Авария самолета AIRBUS А321-231 VQ-BRS произошла в утренних сумерках, в визуальных метеорологических условиях, в результате ошибочных действий КВС по полному перемещению ручки управления в положение «от себя» при исправлении возникших на этапе выравнивания отклонений («вялого» выравнивания (shallow flare), то есть создания самолету посадочного положения по тангажу на значительной высоте без уменьшения вертикальной скорости снижения), что привело к интенсивному вращению ВС по тангажу на пикирование и грубому приземлению с опережением на переднюю стойку шасси.
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- несвоевременное выполнение экипажем процедуры ухода на второй круг (или прерванной посадки), предусмотренной летно-эксплуатационной документацией (РПП, FCOM, FCTM) при снижении приборной скорости значительно ниже заданных величин и несоответствии текущих параметров полета критериям стабилизированного захода на высотах, менее высоты стабилизации (1000 ft), в том числе непосредственно перед выравниванием;
- отсутствие у КВС устойчивых навыков выполнения выравнивания в соответствии с процедурой, предусмотренной летно-эксплуатационной документацией, а также невыявление данного фактора инструкторским составом авиакомпании, в том числе в процессе прохождения программы ввода в строй;
- недостаточные теоретические знания КВС об особенностях выполнения захода на посадку с пониженным уровнем автоматизации (с отключенными автопилотом и автоматом тяги) с использованием заданной скорости в режиме «MANAGED» и функции «GROUND SPEED MINI»;
- переоценка КВС своих профессиональных навыков и необоснованное понижение уровня автоматизации при заходе на посадку в условиях значительно меняющейся по высоте величины встречной составляющей ветра;
- отсутствие в РПП АК конкретных указаний о возможности и условиях понижения уровня автоматизации с целью тренировки КВС, проходящих программу ввода в строй (заходы на посадку без АР и A/THR);
- повышенное психоэмоциональное напряжение КВС на заключительном этапе полета и, как следствие, потеря им ситуационной осведомленности с формированием доминанты контроля глиссады без комплексной оценки всех параметров полета, в первую очередь приборной скорости;
- несовершенство системы подготовки в области человеческого фактора и управления ресурсами экипажа (КВС не смог в должной мере оценить влияние отключения автоматики на работу когнитивных функций (восприятие, внимание, память, мышление), управлять своими эмоциями и сформировать оптимальное взаимодействие в экипаже);
- отсутствие позитивной культуры безопасности полетов в авиакомпании и, как следствие, низкая личная культура безопасности КВС, что проявилось:
- в допущении излишне расслабленной (нерабочей) атмосферы в ходе полета и нарушении принципа стерильной кабины и технологии взаимодействия кабинного и летного экипажей при выполнении захода на посадку;
- в доминировании установки выполнения посадки с первого захода (в ущерб безопасному завершению полета как приоритетной цели) и, как следствие, невыполнение своевременного ухода на 2-й круг;
- индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС – завышенная и неустойчивая самооценка, в межличностных отношениях высокая потребность в доминировании и признании; для второго пилота - возбудимо-неустойчивый тип реагирования с активностью и амбициозностью, с высокой потребностью в доминировании, самоутверждении), которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа могли препятствовать организации должного взаимодействия в экипаже.
В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в АК и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны руководства авиапредприятия.