Такая поддержка населения в пользу власти не самоочевидна. Поэтому SUST благодарит всех этих лиц, которые добровольно и добровольно дали им подсказки и фотографии для расследования. Обращение к населению Швейцарский совет по безопасности (SUST) продолжает обращаться за помощью к населению. Следующие материалы запрашиваются для расследования названной аварии: • Фотографии и видеосъемка исторического самолета Junkers Ju 52 / 3m HB-HOT (известного как «Тетя Джу», темно-серая ливрея, надпись «Hulse»), были сделаны 4 августа 2018 года после 16 часов. • фото и видео, в период с 2016 по 2018 год во время полета на самолете Ju 52 Ju Jumu Ju 52 модели JU-Air со смартфоном (или с камерой с датчиком GPS). • GPS-треки, записанные в 2016–2018 годах во время полета с Ju-Air Ju 52/3 м («Тетя Джу»). Материалы могут быть отправлены на
info@sust.admin.ch по электронной почте с темой «Несчастный случай Ju 52» или по указанному ниже адресу на носителе данных. Если расходы понесены, они будут возмещены. Предоставление контактной информации желательно по всем возможным вопросам; представление также может быть сделано анонимно. В идеале, представление содержит информацию о месте, дате и времени записи. Швейцарский совет по безопасности полетов SUST Aeropole 1 1530 Payerne Общая информация в этом отчете Вся информация, если не указано иное, относится ко времени аварии. Все времена, упомянутые в этом отчете, если не указано иное, относятся к обычному времени (LT), действительному для Швейцарии, которое соответствует времени Центрально-Европейского летнего времени (CEST) во время аварии. Соотношение между LT, CEST и всемирным координированным временем (UTC) составляет LT = CEST = UTC + 2h. До завершения синхронизации различных записей данных указанные значения времени могут незначительно отличаться и указываются только с точностью до минуты. Любые изменения допускались в диапазоне секунд и не имеют отношения к последовательности событий в аварийном полете. Оглавление Обзор 6 Экспертиза 6 Краткое описание 7 Причины 7 Рекомендации по безопасности и инструкции по безопасности 7 1 Факты 8 1.1 История полета 8 1.2 Травмы персонала 8 1.3 Повреждения самолета 8 1.4 Ущерб от третьих лиц 8 1.5 Информация о лицах 8 1.6 Информация о самолете 8 1.6.1 Общая информация 8 1.6.2 Конструктивно Особенности 11 1.6.3 История 12 1.6.4 Ремонтные работы 13 1.6.5 Ремонтные работы на двигателях 13 1.6.6 Ремонтные работы на камере 14 1.7 Метеорологическая информация 14 1.7.1 Общие погодные условия 14 1.7.2 Погода в момент и место аварии 14 1.7 .3 Астрономическая информация 15 1.8 Навигационные средства 15 1.9 Связь 15 1.10 Информация об аэропорте 15 1. 1 Проверка и усовершенствование порядка технического обслуживания 31 4.3 Меры, принятые после аварии 31 Краткий обзор Владелец ВВС Швейцарии, а / я 1072, 8600 Дюбендорф, владелец друзей ВВС Швейцарии (VFL), Uberlandstrasse 271, 8600 Дюбендорф, производитель Junkers Flugzeug- und Motorenwerke AG Aircraft Design Ju 52 / 3m g4e Государственная регистрация Швейцария Регистрация HB-HOT Расположение в 1,2 км к юго-западу от Пиз-Сегнас, на 2480 м / м. Дата и время 4 августа 2018 г., 16:56 Коммерческий режим Коммерческие правила и положения Правила полета Визуальные правила полета (VFR) Начальная точка Аэродром Локарно (LSZL) Пункт назначения Аэродром Дюбендорф (LSMD) Проверка фазы полета Круиз Авария произошла 4 августа 2018 года в 16:56. Сообщение прибыло в 17:04. Расследование было 4 августа 2018 года в 17 часов: Он был открыт Швейцарским советом по расследованию безопасности (SUST) в сотрудничестве с кантональной полицией Граубюндаль. SUST проинформировал о происшествии следующие государства: Германия и Австрия. В обоих штатах назначены уполномоченные представители. Французское бюро по анализу и анализу для Управления гражданской авиации (BEA) оказало SUST большую помощь в обработке и считывании носителей информации о пассажирах и членах экипажа, захваченных на месте происшествия. До настоящего времени для расследования были доступны следующие основы: • Сохранение доказательств на месте; • радиолокационные записи; • изображения, фильмы и звукозаписи; • опросы; • Технический анализ крушения самолета. Этот промежуточный отчет публикуется SUST. Поскольку реконструкция фактического аварийного полета в этой аварии является дорогостоящей и займет несколько месяцев, расследование первоначально было сконцентрировано на подробном анализе аварии, чтобы выяснить технические факторы аварии или системные риски, которые могут возникнуть в аварии Связанные с полетами и техническим обслуживанием. Эти уточнения показали определенные системные недостатки безопасности. Поэтому SUST оперативно решил подготовить промежуточный отчет с соответствующими рекомендациями по безопасности полетов и инструкциями по безопасности полетов для повышения безопасности полетов. Настоящие результаты не являются исчерпывающими и требуют дальнейшего углубленного изучения в различных областях. Эти декларации и интерпретация результатов, а также подробная информация о ходе аварии будут включены в окончательный отчет. 4 августа 2018 года в 16:10 стартовал исторический авиалайнер Junkers Ju 52 / 3m g4e, зарегистрированный как HB-HOT и эксплуатируемый Ju-Air, из аэропорта Локарно до полета на военный аэродром Дюбендорф. Примерно через 40 минут самолет полетел по северо-северо-восточному курсу в бассейн к юго-западу от Пиз Сегнас. В направлении северного конца бассейна он начал левый поворот, который внизу превратился в спиральную траекторию. Через несколько секунд самолет столкнулся с местностью почти вертикально. Вызывает детали фактов, углубленный анализ и названия причин будут включены в окончательный отчет. Рекомендации по безопасности и инструкции по безопасности В этом промежуточном отчете содержатся рекомендации по безопасности и примечание по безопасности. 1 Факты 1.1 История полета 4 августа 2018 года в 16:10 исторический авиалайнер Junkers Ju 52 / 3m g4e, зарегистрированный как HB-HOT и управляемый Ju-Air, вылетел с аэродрома Локарно (LSZL) для полета. Дубендорф (ЛСМД). Коммерческий полет по правилам визуального полета состоялся в рамках двухдневной приключенческой поездки из Дюбендорфа в Тичино и, следовательно, был обратным. На борту трехмоторного самолета находились два пилота, стюардесса и 17 пассажиров. После старта в Локарно полет над Беллинцона, Биаска, Блениоталь, Луццоне, равнина Грейны и Валь Сумвитг в Сурсельве. В 16:51 часов в районе Иланц Сурсельва была пересечена на северо-восток. В 16:53 HB-HOT прошел немного на восток и поднимается над горной станцией Crap Sogn Gion. В результате полет привел на северо-северо-восток в бассейн к юго-западу от Пиз-Сегнас между Атласом и Чин-гельхорнерном. К северному концу этого бассейна самолет начал примерно в 16:56 часов левый поворот. Нос самолета упал, и левый поворот развился вниз по спиральной траектории. Удар с рельефом местности был через несколько секунд в вертикальном положении и с приблизительно вертикальной траекторией. Все 20 человек на борту самолета погибли в результате аварии. Самолет был уничтожен. первый 2 Травмы. Травмы. Члены экипажа. Пассажиры. Общее количество пассажиров. Третьи лица. Смертельно. 3 17 20 0 Существенно 0 0 0 0 Легко 0 0 0 0 Нет 0 0 0 Неприменимо Общая ответственность 3 17 20 0 1.3 Повреждение самолета. Самолет был уничтожен. 1.4 Ущерб, нанесенный третьим лицам Повреждения на земле были незначительными. 1.5 Подробная информация о лицах Подробная информация об этом будет включена в окончательный отчет. 1.6 Информация о воздушном судне 1.6.1 Общая информация Регистрационный знак HB-HOT Тип самолета Ju 52 / 3m g4e Характеристики Трехдвигательный самолет с радиальными двигателями и двухлопастными неподвижными винтами, выполненный в виде автономного моноплана с низким крылом в цельнометаллической конструкции и с шасси хвостового колеса. Производитель Junkers Flugzeug- und Motorenwerke AG Год постройки 1939 г. № работы 6595 Владелец ВВС Швейцарии, а / я 1072, 30520 Год постройки: Неизвестно 1 TSN: Время с момента выпуска, Время работы с момента производства 2 TSO: Время с момента ремонта, Время работы с момента ремонта Часы: Неизвестно (TSN), 489: 29 ч (TSO) Правосторонний винт Рабочий номер: 32026 Год постройки: 1939 Часы работы: 10 058 : 52 (TSN), 41:39 ч (TSO) Максимально допустимая масса Максимальная разрешенная взлетная масса 10 500 кг Максимально допустимая масса земли 10 500 кг Техническое обслуживание Последний запланированный интервальный контроль состоялся 31 июля 2018 г. в 10 187: 50 ч (см. Главу 1.6.4). ). 6 апреля 2018 года самолет был в последний раз проверен Федеральным управлением гражданской авиации (FOCA). Жалоб не найдено. Технические ограничения Жалоб в списке дефектов (Hold Item List) и в технической части бортового журнала (Tech Log) не было. Утвержденное качество топлива Авиационный бензин (AVGAS) 100LL3 или октановое число не менее 80/87. Тип воздушного судна представляет собой Дополнительный сертификат типа (STC) для использования с бензином (Motor Gasoline - MOGAS) в соответствии с Euronorm (EN) 228, этилированный или неэтилированный, с максимальным содержанием спирта 1% и октановым числом не менее 95 RON4. доступны. Эксплуатация со смесью AVGAS и MOGAS также будет разрешена в соответствии с этим STC. Однако этот STC не использовался в течение нескольких лет, и поэтому модель самолета эксплуатируется исключительно с AVGAS 100LL. Качественный анализ топлива Gemass, топливо соответствовало спецификации на авиационный бензин AVGAS 100LL. Регистрационное свидетельство, выданное FOCA 16 декабря 2013 года, № 6, действует до удаления из реестра воздушных судов. Сертификат влажности воздуха, выданный FOCA 7 июня 2007 года, № 2, действителен до дальнейшего уведомления. Дополнительный сертификат на влажность воздуха. Дата выдачи: 6 апреля 2018 г. Дата вступления в силу: 13 апреля 2020 г. Одобрение Коммерческая лицензия Приложение к Свидетельству о допущении Тип использования VFR днем или ночью 3 LL: с низким содержанием свинца, с легким содержанием свинца 4 RON: Исследование октанового числа, Октановое число определяют с использованием метода испытания с одним цилиндром в соответствии с Комитетом по совместным исследованиям топлива (CFR) Американского общества автомобильных инженеров (SAE). 1.6.2 Особенности конструкции 1.6.2.1 Общая информация Тип Ju 52 / 3m был разработан как трехмоторный самолет компанией Junkers Flugzeug- und Motorenwerke AG в Дессау (D) и совершил свой первый полет в 1932 году. Самолет был построен преимущественно из дюралюминия5, а важные соединения были сделаны из высокопрочной стали. Компоненты, изготовленные из отливки из легкого металла, а также соединительные винты и точеные детали, изготовленные из имеющейся в продаже стали, также использовались в конструкции самолета. Ju 52 / 3m был спроектирован как цельнометаллическая фахверковая конструкция, в которой облицовка состояла из гофрированных листов, скрепленных плоскими заклепками (сплошными заклепками). 1.6.2.2 Фюзеляж Фюзеляж состоит из четырех продольных балок с перекладинами, перпендикулярными продольной оси. Боковые стенки и потолки укреплены выходами между рамами. Облицовка выполнена из гофрированного железа, которое частично армировано прогибами (стрингером). 1.6.2.3 Крыло Конструкция Ju 52 / 3m состоит из центральной части (пилотной коробки) и одного внешнего крыла каждое. Центральная часть соединена с корпусом в одном блоке. Внешнее крыло имеет форму трапеции и состоит из неподвижного основного крыла и регулируемого заднего вспомогательного крыла. Наружная часть вспомогательного крыла представляет собой элерон, внутренняя часть - посадочный щиток. Внешнее крыло съемное, что облегчает управление внутренней частью крыла и органов управления. Внешнее крыло состоит из трех основных держателей (стержни I, II и III, см. Рисунок 1). и вспомогательный перевозчик (Холм IV). Эти держатели вместе с поперечными соединителями и устойчивой к сдвигу гофрированной железной обшивкой образуют торсионную коробку. Они соединены с корневой рамой фюзеляжа с помощью шариковых винтов. Носители состоят из нижней и верхней лонжеронной трубки, которые соединены друг с другом элементами жесткости. Лонжероны состоят из нескольких труб, диаметр которых уменьшается по направлению к кончику крыла. Элементы жесткости между верхней и нижней лонжеронной трубкой частично выполнены в виде двухтрубных распорок. Рисунок 1: Переохлаждение с 4 барами (Источник: Инструкция по эксплуатации Ju 52 / 3m, стало возможным благодаря SUST) 5 Дюраль представляет собой алюминиевый сплав с более высокой прочностью и твердостью по сравнению с чистым алюминием. 1.6.2.4 Держатель двигателя Держатель двигателя для всех трех двигателей крепится к конструкции ячейки с помощью четырех шариковых винтов каждый. Стойки Роргеруста заклепаны. Рисунок 2: Держатель двигателя левого или правого двигателя (источник: инструкция по эксплуатации Ju 52 / 3m) 1.6. 3 История Самолет HB-HOT был построен в 1939 году государственной компанией Junkers Flugzeug- und Motorenwerk AG (JFM) в Дессау (D) вместе с двумя идентичными самолетами HB-HOS и HB-HOP. В этом году Швейцарская Конфедерация закупила эти три самолета для зенитных и зенитных сил. HB-HOT был тогда военно зарегистрирован как A-702 и первоначально предназначался как Horsaalflugzeug для обучения радистов. Тем временем самолеты для иностранных миссий были временно цивилизованы и эксплуатировались военно-воздушными силами. В конце 1981 года самолеты Ju 52 / 3m больше не использовались в военном отношении. В это время HB-HOT записал 3545 часов работы. Ассоциация друзей ВВС Швейцарии (VFMF) была основана в 1979 году и использовала с 1982 года первые HB-HOS и HB-HOP и с 1985 года HB-HOT для коммерческих рейсов. В результате слияния Ассоциации друзей зенитных сил (VF Flab) и VFMF в 1997 году эта организация теперь называется Ассоциацией друзей ВВС Швейцарии (VFL). Служит для сохранения швейцарских военных самолетов и сопутствующего оборудования. VFL была головной организацией Ju-Air, которая управляла операцией по техническому обслуживанию Ju 52 / 3m на базе военного аэродрома Дюбендорф. 1.6.4 Работы по техническому обслуживанию 1.6.4.1 Программа технического обслуживания Техническое обслуживание HB-HOT основывалось на программе технического обслуживания, утвержденной FOCA с редакцией 5 от 20 января 2011 года. Работы по техническому обслуживанию были распределены по девяти участкам самолета. Эти области поддерживаются одна за другой с 35-часовыми интервалами. Эти девять интервалов образовали цикл из 315 часов работы. Поэтому каждый двигатель подвергался техническому обслуживанию каждые 105 часов, а каждая ячейка - каждые 315 часов (см. Рис. 3). Рисунок 3: Программа технического обслуживания Ju 52 Согласно программе технического обслуживания максимальная продолжительность работы двигателей составляла до 1500 часов (время между капитальными ремонтами - TBO) с допуском 10%. В руководстве изготовителя для авиационного двигателя BMW 132 от 1939 года указано следующее: «Редкий капитальный ремонт редко требуется до 200–300 часов работы». 1.6. 5 Ремонтные работы на двигателях. Последний раз левый двигатель HB-HOT был капитально отремонтирован компанией Naef Flugmotoren AG 12 октября 2010 года. После 180 часов работы первый цилиндр должен был быть отремонтирован. С момента капитального ремонта до аварии двигатель зафиксировал 946 часов работы. За это время было демонтировано и отремонтировано в общей сложности 16 баллонов. За пять дней до аварии три цилиндра были отремонтированы в последний раз. Средний двигатель был последний раз отремонтирован той же компанией 17 апреля 2013 года. На момент аварии двигатель зафиксировал 1153 часа работы. Помимо 8 цилиндров, кулачковый диск необходимо было отремонтировать через 820 часов работы, а масляный насос пришлось заменить. Кроме того, автомобиль пришлось ремонтировать дважды. Правильный двигатель был в прошлый раз на 1. Июнь 2016 года от той же компании. Этот двигатель зафиксировал 457 часов работы на момент аварии. За это время четыре цилиндра пришлось отремонтировать. Кулачок был неисправен через 105 часов после капитального ремонта двигателя. 1.6.6 Ремонтные работы в камере В последние годы в HB-HOT проводились различные ремонтные работы конструктивных элементов. Эта работа была сделана различными компаниями, в том числе и самой Ju-Air. Большинство ремонтов перечислены в протоколе технического обслуживания ячейки, для нескольких работ доступен простой отчет. Некоторые ремонты были записаны в виде ручных заметок в файлах. Поэтому прослеживаемость выполненных ремонтных работ затруднена. Значительные ремонтные работы на конструктивных элементах последних лет перечислены ниже, для которых FOCA не получило никаких поправок. Эта доплата не является окончательной. 14 мая 2018 г. Ремонт двигателя двигателя (средний двигатель) 10 мая 2017 г. Ремонт двигателя двигателя (левый и средний двигатель) Ремонт нижнего обоймы из коробки Holm I от Airman 23 февраля 2015 г. Ремонт двигателя двигателя (левый двигатель) 1.7 Метеорологическая информация 1.7.1 Общие сведения Погодные условия Выход из Азорских островов находился в диапазоне от Британских островов до Черного моря. Рывок простирался от Канарских островов до Бретани. На Алпенкамме ветер дул с северо-северо-запада на северо-восток. 1.7. 2 Погода в момент и место аварии Следующая информация о погоде в момент и место аварии основана на пространственной и временной интерполяции наблюдений различных метеостанций. В Альпах Бунднер и Гларус преобладали солнечная и теплая погода с весенними облаками. Их база была около 3400 метров. Между Ворабом и Пиз-Сегнасом ветер дул с севера на северо-запад и привел к Судхангену к буйгемскому Ангабинду. Предел нулевого градуса был около 4600 метров. На высоте 2500 метров атмосфера была примерно на 16 градусов теплее, чем стандартная атмосфера ИКАО6. Погода / облака 3/8 - 4/8 Кучевые облака на видимости около 11 000 футов AMSL видимость 10 км или более 6 ИКАО: Международная организация гражданской авиации, Международная организация гражданской авиации Wind Crap Masegn 2480 м / м температура / точка росы Crap Masegn 2480 м / м 009 ° / 16 узлов, в Боене 26 узлов, 15 ° C / 7 ° C, давление воздуха (QNH) 1017 гПа (давление снижено до уровня моря, рассчитано со значениями стандартной атмосферы ИКАО) Опасностей нет 1.7.3 Астрономические данные Положение Солнца Азимут: 247 ° Высокая: 42 ° Условия освещения День 1.8 Навигационные средства Не затронуты 1.9 Связь Не затронуты 1.10 Информация об аэропорте Не актуально 1.11 Черный ящик Самолет HB-HOT имел ни о каких записывающих устройствах. На месте происшествия пассажиры и члены экипажа обеспечили большее количество мобильных телефонов и отдельных пленочных камер. Эти записывающие устройства были частично повреждены в результате аварии. До публикации промежуточного отчета отдельные носители данных могли быть зачитаны. Однако ремонт и считывание большинства изъятых устройств продолжаются, и их завершение займет много времени. 1.12 Информация о месте крушения, удара и аварии 1.12.1 Место аварии Место аварии находилось в приливно-отливной зоне примерно в 1,2 км к юго-западу от Пиз-Сегнас. Примерно в 500 м к западу от места аварии находится Мартинслох, естественный прорыв горного хребта Чингельхорн, к юго-востоку от Вяза в кантоне Гларус. Рисунок 4: Место происшествия к юго-западу от Пиз Сегнас. Квадрат сетки имеет длину стороны один километр. Источник базовой карты: Федеральное управление топографии. Рисунок 5: Конечное положение крушения 1.12. 2 Воздействие Воздействие самолета на площадку осуществлялось в вертикальном положении с приблизительно вертикальной траекторией. 1.12.3 Обломки 1.12.3.1 Общие положения Первый обзор места происшествия показал, что отсутствуют какие-либо конструктивные элементы или контрольные поверхности самолета. 1.12.3.2 Находки на камере Обломки были очищены и затем расположены в соответствии с подузлами. Среди прочего, были сделаны следующие заявления; Ремонт был виден на конструкции крыла, в частности на лонжеронах и опорах двигателя (см. Рисунок 6 и Рисунок 7). Рисунок 6: Ремонт в области центрального дымохода, узнаваемый по зеленовато-желтым элементам конструкции и золотым соединительным элементам. Рисунок 7: Ремонт конструкции автоперевозчика. Половинки были заклепаны прямо на толстый слой лака. Пятно с трещинами было обнаружено на нижней стороне холма I левого крыла в районе опор двигателя (см. Рисунок 8, Рисунок 9 и Рисунок 10). Рисунок 8: Нижняя лонжеронная труба лонжерона I левого крыла. Стрелка указывает на зону с трещинами в лонжероне. Рисунок 9: Детальный вид зоны трещины на нижней лонжеронной трубе левого крыла. Рисунок 10: Детальный вид внутри нижней лонжеронной трубы левого крыла. Эти трещины в настоящее время изучаются в металлургии. Тем не менее, визуальная оценка указывает на ранее существовавший ущерб, который не имеет отношения к аварии. У Холмена, Петли, Туманообразование крыла и в области плиты пола кабины вызвало значительные коррозионные повреждения (см. Рисунок 11 и Рисунок 12). Рисунок 11: Детальный вид конструкции кабины сзади справа. Поражают гнилой деревянный пол (зона, отмеченная желтым цветом) и коррозионные повреждения (красные стрелки). Рисунок 12: Коррозия в области соединения крыла (красные стрелки) Внутри ячейки были обнаружены чешуйки антикоррозийной краски во многих местах, которые не связаны с аварией. Топливные и масляные шланги иногда подвергались значительным повреждениям от старения и были до 30 лет (см. Рисунок 13 и Рисунок 14). Рисунок 13: Искаженное старение на шланге Рисунок 14: Дата топливного шланга (11 ноября 1988 г.) 1.12.3. 3 Данные о двигателях 1.12.3.3.1 Общие положения Двигатели были очищены перед исследованием с использованием процесса струйной обработки сухим льдом в нерастворенном состоянии. Преимущества этого минимально абразивного и некоррозионного процесса заключаются в низком повреждении очищаемого материала. Из-за высокой степени разрушения разборка двигателей была иногда затруднена. Тем не менее, ее состояние, как он преобладал до аварии, можно судить. В целом, все три двигателя показали похожую картину. Уровни давления выгорания были отмечены, но отличались от цилиндра к цилиндру (см. Рисунок 15). Рисунок 15: Положения цилиндров 1, 2 и 3 левого двигателя с поршнем. 1.12.3.3.2 Цилиндры Девять цилиндров с воздушным охлаждением прикреплены болтами к картеру двигателя в форме звезды. Цилиндры изготовлены из тонкостенного, Втулка из оребрённой стали и головка цилиндра из литого алюминиевого сплава. Головка цилиндров также снабжена многочисленными кулриппенами. Он прикручен к вкладышу, когда он теплый. Внутренний диаметр вкладыша составляет от 155,56 до 15,60 мм, когда он новый, а предел износа составляет от 15,80 до 155,90 мм. В соответствии с руководством по эксплуатации двигателя BMW от момента изготовления двигателя, цилиндр должен быть заменен на новый компонент, когда достигнут предел износа. Повторная шлифовка отверстия цилиндра не допускается в соответствии с данным руководством. При разборке трех двигателей было обнаружено, что большая часть цилиндров была восстановлена. Состояние рабочих поверхностей цилиндров первоначально оценивали визуально. Цилиндры дополнительно исследованы металлургически. Соответствующая информация будет включена в окончательный отчет. 1.12.3.3.3 Установка цилиндров с места крушения 4 января 1941 года Ju 52/3 м должен был совершить аварийную посадку на леднике Гросвенедигер в Прагратене (A). Спасение этого крушения произошло в 2002 и 2003 годах. Левый и правый двигатель был демонтирован Ju-Air и переработан 16 цилиндров для повторного использования. После этого Naef Flugmotoren AG выпустила форму 1 EASA для этих цилиндров. Некоторые из этих цилиндров были установлены на двигателях HB-HOT во время аварии. 1.12.3.3.4 Кулачковые диски На рабочих поверхностях кулачковых дисков среднего и правого двигателя четко видны метки обработки. Качество поверхности низкое. В некоторых местах рабочие поверхности кулачков для выпуска, а также для впускных клапанов сломались. Рисунок 16: Кулачок среднего мотора. Следы обработки (обычная поверхность с мелкими канавками) и выемки на верхней рабочей поверхности хорошо видны. Отделка поверхности протектора кулачкового диска левого двигателя намного выше по сравнению с рабочими поверхностями двух других двигателей. С этим кулачковым диском вспышки не могут быть определены. 1.12.3.3.5 Подшипник пропеллера Подшипник пропеллера среднего двигателя во время разборки треснул во внешнем кольце. После снятия оказалось, что наружное кольцо было разбито на две части. Подшипник был осмотрен визуально и сравнен с подшипниками левого и правого двигателя. Это было заметно что одиннадцать шариков были установлены в подшипнике среднего двигателя, но только десять - в шарикоподшипниках двух других двигателей. 1.12.3.3.6 Выводы на гребных винтах Лопасть гребного винта левого двигателя все еще была прикреплена к ступице. Все остальные лопасти винта были сломаны в ноге. Пропеллеры показали аналогичную степень повреждения и указали, что три двигателя работали на высокой скорости при ударе. 1.13 Медицинские и патологические данные. Более подробная информация будет включена в окончательный отчет. 1.14 Пожар Пожар не возник, хотя в баках присутствовало значительное количество топлива или они были выпущены при ударе. 1.15 Аспекты выживания 1.15.1 Общие положения Авария не была выживаемой. 1.15.2 Поиск и спасение Авария наблюдалась несколькими очевидцами, который сразу же предупредил полицию после крушения самолета и бросился к месту происшествия, чтобы оказать первую помощь. Всего через несколько минут после аварии на площадке было несколько спасательных вертолетов. Встроенный в самолет аварийный радиобуй (ELBA) был запущен и направил сигнал направления. 1.16. Эксперименты и результаты исследований. Более подробная информация будет включена в окончательный отчет. 1.17 Информация о различных организациях и организация их работы 1.17.1 Организации по техническому обслуживанию 1.17.1.1 Организации по техническому обслуживанию, имеющие официальное утверждение Part-145 Европейского агентства по авиационной безопасности (EASA), могут применять авиационные продукты, компоненты или оборудование в соответствии с более разрешенным разрешением. Вести документацию. Организация и процедуры операций по техническому обслуживанию определены в Регламенте организации технического обслуживания (MOE) и являются обязательными, когда работы выполняются в соответствии с утверждением EASA Part-145. Федеральное ведомство гражданской авиации (FOCA) выдает разрешение на техническое обслуживание соответствующим компаниям, что подтверждает соответствие законодательным положениям путем проверки. После этого операции по техническому обслуживанию регулярно проверяются и проверяются FOCA. Предоставленные разрешения на техническое обслуживание не ограничены во времени. Компании обязаны немедленно уведомлять FOCA о любых изменениях, которые могут повлиять на действующую лицензию. Принимая во внимание соответствующие обстоятельства, FOCA определяет условия или ограничения для дальнейшей эксплуатации. Работы по техническому обслуживанию Ju 52 / 3m будут выполняться компанией технического обслуживания Ju-Air. Ремонт и капитальный ремонт двигателей осуществляется компанией Naef Flugmotoren AG, чья мастерская находится в том же здании, что и Ju-Air. 1.17.1.2 Правила технического обслуживания 1.17.1.2.1 Общие положения Компании по техническому обслуживанию Ju-Air и Naef Flugmotoren AG получили официальное утверждение в соответствии с Part-145. Правила обслуживания обеих компаний были очень похожи. Кроме того, те же имена были указаны в качестве руководящего персонала в обоих правилах, за исключением исполнительной власти. 1.17.1.2. 2 Ремонт Ремонт - это устранение повреждения или восстановление влажности воздуха самолета. Если детали конструкции или ремонта заменяются без необходимости в разработке или проектировании, этот ремонт подлежит техническому обслуживанию. Согласно МЧС Ju-Air, глава 2.9, процедуры для ремонтных работ были описаны следующим образом: «Если компания сама должна производить запасные части для ремонта, они должны полностью соответствовать применимым требованиям к влажности воздуха. Изготовление таких деталей и их соответствие должны быть полностью задокументированы в каждом отдельном случае. Компетентный орган должен быть уведомлен с «Уведомлением об изменении». Менеджер несет ответственность за что привилегии, содержащиеся в признании части владения Part-145, не превышены. Все ремонтные работы должны быть задокументированы и представлены отдельно в отчетах о работах. «С 2000 года до момента аварии FOCA как компетентный орган не получал никаких уведомлений об изменениях. 1.17.1.2.3 Хранение компонентов Хранение любых компонентов четко регламентировано в МЧС. Они всегда должны быть идентифицированы с помощью метки (исправной / необслуживаемой метки) или EASA Form 17. SUST обнаружил, что в Ju-Air части, депонированные в ангаре, не были маркированы ни этикеткой, ни формой 1 для идентификации. Кроме того, не все компоненты в магазине запасных частей были отмечены идентификационными бумагами. В мастерской по производству двигателей Naef Flugmotoren AG были компоненты двигателя, которые также не могли быть идентифицированы (см. Рисунок 17). 7 Форма 1: Форма 1 - это свидетельство о выпуске, в котором указывается, что изделие, компонент или компонент были изготовлены, отремонтированы или отремонтированы в соответствии с утвержденными проектными данными. Рисунок 17: Компоненты двигателя хранятся в шкафу и не могут быть идентифицированы. 1.17.1.3 Организация по поддержанию влажности воздуха Организация по обеспечению постоянной летной годности (CAMO) интегрирована в управление поддержанием влажности воздуха воздушных судов в компании Ju-Air. КАМО обычно имеет задачу В частности, должны быть реализованы программы технического обслуживания самолетов и, в частности, необходимые модификации, ремонт и техническое обслуживание. Кроме того, CAMO должен предоставить организации по обслуживанию заказы на проведение работ по техническому обслуживанию. В документе «Продолжающееся воздействие на управление летной годностью» (CAME) описаны процедуры CAMO, которые необходимо соблюдать. Персонал CAMO Ju-Air был лицами, перечисленными в двух правилах технического обслуживания. 1.18 Дополнительная информация Нет 1.19 Полезные или эффективные методы расследования. Более подробная информация будет включена в окончательный отчет. 2 Анализ 2.1 Технические аспекты Этот промежуточный отчет не содержит подробного анализа. Однако, исходя из имеющихся на сегодняшний день фактов, можно констатировать следующее: До даты публикации настоящего промежуточного отчета не было никаких признаков ранее существовавших технических недостатков, которые могли бы стать причиной аварии. На лонжеронах, петлях, запотевании крыла и в области плиты пола кабины обнаружено значительное коррозионное повреждение. Двух новых кулачковых дисков не хватало. Недостатки, обнаруженные в авиакатастрофе HB-HOT, не связаны с аварией. Тем не менее, из-за того же года постройки, схожего типа работы и сравнимых часов работы, следует ожидать, что аналогичные недостатки, которые могут нанести ущерб безопасности полета, также в другом самолете типа Ju 52 / 3m g4e Ju-Air присутствуют. Проверка работ по техническому обслуживанию выявила ряд недостатков, в частности, в документации о выполнении основных модификаций и в управлении запасными частями. Такие недостатки представляют потенциальный риск. 3 Выводы 3.1. Выводы 3.1.1. Технические аспекты 3.1.1.1. Воздушное судно было одобрено для движения в соответствии с правилами визуального полета (VFR). 3.1.1.2 Последний запланированный интервальный контроль воздушного судна состоялся 31 июля 2018 года в 10 187: 50 часов работы. 3.1.1.3 6 апреля 2018 года самолет был в последний раз осмотрен Федеральным управлением гражданской авиации (FOCA). Это не привело к жалобам. 3.1.1. 4 Аварийный радиобуй Beacon Aircraft (ELBA) сработал. 3.1.1.5 В Хольмене, петли, запотевание Tragflugel и в области Ка binenbodenplatte значительный ущерб от коррозии был найден. 3.1.1.6 Два недавно изготовленных кулачковых диска были неисправны. 3.1.1.7 Были недостатки в документации и в управлении запасными частями. 3.1.1.8 Недостатки, обнаруженные в авиационном самолете HB-HOT, не связаны с авиационным происшествием. 4 Рекомендации по безопасности, инструкции по безопасности и меры, принятые после аварии 4.1 Рекомендации по безопасности В соответствии с Приложением 13 Международной организации гражданской авиации (ИКАО) и статьей 17 Регламента (ЕС) № 996/2010 Европейского парламента и Совет 20. В октябре 2010 года в отношении расследования и предотвращения авиационных происшествий и инцидентов в гражданской авиации и отмены Директивы 94/56 / EC все рекомендации по безопасности полетов, изложенные в настоящем докладе, адресованы компетентному органу компетентного государства, решить, как эти рекомендации должны быть выполнены. Тем не менее, каждая работа, каждая компания и каждый человек приглашены стремиться к повышению безопасности полетов в смысле сделанных рекомендаций по безопасности полетов. Швейцарское законодательство предусматривает следующее постановление в постановлении об исследовании безопасности случайных ловушек на транспорте (VSZV) в отношении рекомендаций по безопасности: «Ст. 48 Рекомендации по безопасности 1 SUST направляет рекомендации по безопасности в ответственное федеральное ведомство и информирует ответственный отдел о рекомендациях. О неотложных проблемах безопасности она немедленно сообщает ответственному отделу. Он может комментировать отчеты о реализации Федерального ведомства в компетентный департамент. 2 Федеральные ведомства периодически информируют SUST и ответственный отдел о выполнении рекомендаций или причинах, по которым они воздерживаются от принятия мер. 3 Компетентный департамент может подавать приказы о выполнении рекомендаций в компетентный федеральный орган. "SUST публикует ответы компетентного федерального офиса или иностранных надзорных органов на сайте
www.sust.admin. Это позволяет получить обзор текущего состояния выполнения соответствующей рекомендации по безопасности. 4.1.1 Uberprufung коррозионные повреждения и отсутствие компонентов системы 4.1.1.1 дефицит безопасности На рельсах, петли, запотевание Tragflugel и в области Ка binenbodenplatte при крушении HB-ГОРЯЧЕЙ значительный ущерб от коррозии был найден. Два из трех двигателей были оснащены недавно изготовленными кулачками, которые были неисправны. Из-за того же года постройки, схожего режима работы и времени работы, следует ожидать, что у родственных самолетов HB-HOP и HB-HOS есть аналогичные недостатки. 4.1.1.2 Рекомендация по безопасности № 548 Федеральное ведомство гражданской авиации (FOCA) должно принять надлежащие меры для обеспечения, в сотрудничестве с авиакомпанией, что дочерние самолеты HB-HOP и HB-HOS проверены на коррозионное повреждение и отсутствие системных компонентов. 4.2 Указания по технике безопасности 4.2.1 Проверка и усовершенствование процедур технического обслуживания 4.2.1.1 Недостатки безопасности Во время проверки работ по техническому обслуживанию были выявлены различные недостатки, в частности документация при выполнении основных модификаций и в управлении запасными частями. Такие недостатки представляют потенциальный риск. 4.2.1.2 Указание по безопасности № 25 Авиаперевозчик и организации по техническому обслуживанию должны совместно с Организацией постоянного управления аэропортами (CAMO) пересмотреть и улучшить существующие процедуры, что прослеживаемость работ по техническому обслуживанию, а также четкое управление запасными частями гарантированы. 4.3 Меры, принятые после аварии 19 ноября 2018 года FOCA сообщила SUST для публикации в промежуточном отчете: «Решением от 16 августа 2018 года FOCA было следующее: 1. Самолеты HB-HOP и HB-HOS перед возобновлением полетов с помощью регистратора, который обнаруживает как минимум следующие параметры: a. Полет над морем б. Воздушная скорость (Groundspeed) c. Данные GPS 2. JU-AIR устанавливает процесс оценки собранных данных регистратора (аналогично мониторингу полетных данных), а также дополнительных данных, уже собранных перед возобновлением полетов. Оценка говорит, в частности, о тактике полета, Соблюдение минимальных высот и скоростей полета. 3. Теперь JU-AIR запрещено летать до следующих минимумов (кроме взлета, посадки и безопасности): a. 1000 футов / земля над необитаемой территорией b. 2 000 футов / земля над жилой зоной c. Рекомендованная минимальная высота карты ИКАО для пересечения горных переходов, где это указано. 4. С этого момента и до дальнейшего уведомления требуется JU-AIR, чтобы пассажиры оставались на своих местах во время полета и носили ремни (медицинские причины сохраняются). 5. JU-AIR запрещен с настоящего момента и до дальнейшего уведомления во время полета, чтобы пассажиры могли посещать кабину. 6. JU-AIR будет обязан обеспечить что экипаж и кабина экипажа получат переподготовку по следующим темам, прежде чем возобновить выполнение своих летных обязанностей: восстановление тем SOP и CRM, касающихся полетов по VFR в кабине с двумя людьми и работы с двумя капитанами. Концепция и содержание программы повышения квалификации и ее базовые условия должны быть заранее представлены в FOCA. 7. Осуществление мер согласно пп. 1. - 6. настоящего мнения должны быть доведены до сведения FOCA до возобновления полетов. 8. Приостановочный эффект возможного обжалования абз. 1. - 7. настоящего распоряжения отозвано. 9. Стоимость оформления настоящего заказа будет установлена в размере 640 швейцарских франков и будет списана с получателя. 10. Для открытия: адресат путем перечисления под расписку В ноябре 2018 года FOCA опиралось на статью 15 LFG (обоснование, как в промежуточном отчете Sust, раздел 4.1.1.1.): 11. Сертификат влажности воздушного судна HB-HOP от 7 июня 2007 года будет отозван с немедленным вступлением в силу и до дальнейшего уведомления 12. Сертификат влажности воздуха самолета HB-HOS от 7 июня 2007 года будет отозван с немедленным вступлением в силу и до дальнейшего уведомления. 13. Самолеты HB-HOP и HB-HOS не могут быть размещены на рынке с немедленным вступлением в силу. 14. Сертификаты влажности воздушных судов HB-HOP и HB-HOS должны быть представлены в FOCA до среды 21 ноября 2018 года. 15. Любая возможная жалоба на этот судебный запрет будет отозвана из-за приостанавливающего действия. 16. Нарушения пунктов 3 и 4 настоящего приказа наказываются в соответствии со статьей 91, пункт 2, LFG, со штрафом в размере до 20 000 швейцарских франков.