Follow along with the video below to see how to install our site as a web app on your home screen.
Примечание: This feature may not be available in some browsers.
Окончательный отчет: PDFКатастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты в инструментальных метеоусловиях при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех ППД, что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на пикирование и столкновению с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).
В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям.
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- спешка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия ВС из предыдущего рейса и попытки «нагнать» время;
- пропуск экипажем операции по включению обогрева ППД перед взлетом и невыполнение раздела контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ», которым предусмотрен контроль данного действия;
- конструктивные особенности самолета Ан-148 в части наличия ограничений на продолжительность работы обогрева ППД на земле, приведшие в реальных условиях эксплуатации к необходимости вынесения операций по контролю включения обогрева ППД и соблюдения принципа «темной кабины» в отдельный раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ», который выполняется непосредственно перед началом разбега для взлета, что создает дополнительные риски пропуска данных операций. В РЛЭ указанные действия предусмотрены в разделе «НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ»;
- систематическое невыполнение экипажами авиакомпании принципа «темной кабины» и требований РЛЭ, что способствовало «привыканию» к выполнению взлета с наличием на КИСС аварийных и предупреждающих сообщений и не позволило выявить факт невключения обогрева ППД. В аварийном полете перед взлетом на КИСС отображалось шесть предупреждающих сообщений, включая три сообщения об отсутствии обогрева ППД;
- конструктивные особенности самолета Ан-148, связанные с невозможностью отключить отображение на КИСС ряда предупреждающих сообщений даже при выполнении всего комплекса работ, предусмотренных ГПМО при обеспечении вылета с отложенными дефектами;
- низкая культура безопасности полетов в авиакомпании, что выразилось в: систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в полете отказов, а также в выполнении полетов с не устраненными и/или не включенными в перечень отложенных неисправностей отказами, сопровождающимися соответствующими сообщениям на КИСС;
- непринятии необходимых мер при выявлении по результатам экспресс-анализа полетной информации предыдущих фактов несвоевременного включения экипажами обогрева ППД;
- неготовность экипажа к действиям при срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажерном устройстве имитации полета и/или в ходе аэродромной тренировки и, как следствие, невыполнение процедур, предусмотренных РЛЭ при срабатывании данной сигнализации;
- отсутствие ФАП по сертификации тренажерных устройств имитации полета, разработка которых предусмотрена Воздушным кодексом РФ;
- выдача одобрения на имеющиеся тренажерные устройства имитации полета самолета Ан-148 КТС ООО «ИФК Тренинг» и КТС ТЦ СПбГУ ГА без учета их фактических возможностей по воспроизведению особых случаев в полете, предусмотренных РЛЭ, а также положений ФАП-128;
- отсутствие в РЛЭ самолета конкретных значений параметров полета (режим работы двигателей, углы тангажа и атаки и так далее), которые необходимо выдерживать при «отработке» экипажем сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ», а также отсутствие в перечне особых случаев в полете ситуации с недостоверными показаниями приборной скорости (Unreliable Airspeed Procedure);
- повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа на заключительном этапе полета из-за неспособности разобраться в причинах колебаний значений скорости и, как следствие, попадание КВС под влияние «туннельного эффекта» с формированием доминанты контроля скорости по «своему» (левому) КПИ без комплексной оценки параметров полета;
- недостаточная подготовка пилотов в области человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа;
- индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС – снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции с неспособностью (невозможностью) «слышать» подсказки со стороны второго пилота; для второго пилота – нарушение организованности и последовательности действий), которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план; потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP;
- отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту предпринять более решительные меры;
- большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность КВС;
- не описанные в эксплуатационной документации особенности работы системы управления самолетом в продольном канале в режиме реконфигурации при недостоверных сигналах приборной скорости, связанные с двукратным увеличением в полетной конфигурации передаточного коэффициента от колонки штурвала к рулю высоты и постоянным отклонением руля высоты на пикирование (без отклонения штурвальной колонки) в течение около 60 секунд, что уменьшило запас времени на распознавание экипажем сложившейся ситуации.