Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-8KN А6-FDN в Ростовской области 19.03.2016 - обсуждение

213 сказал(а):
Не по сдвигу нет необходимости максимальной тяги
Нажмите, чтобы раскрыть...
Так и говорю.

Пусть даже на максимальной тяге держи тангаж 15 например убирая механизацию по скорости (высота есть) и всего делов. 0,5 это небольшая тяговооруженность на самом деле.
 
Ariec 71 сказал(а):
Очередное самоубийство?
Нажмите, чтобы раскрыть...
Вряд ли... Думается, все было существенно проще.

Из промежуточного отчета МАК:

"В настоящее время Комиссией по расследованию запланированы, в том числе, следующие работы:
...
• исследование психо-эмоционального и физиологического состояния членов экипажа с учётом данных о режиме труда и отдыха;
• экспертная оценка архитектуры и эргономики элементов системы управления самолётом в продольном канале, в том числе органов управления стабилизатором."

Просто так сложилось. Экипаж устал (или "утомился"). КВС на этом фоне "словил" иллюзию "слишком резкого набора" и среагировал на нее "втыканием" ВС в землю. 2П не успел или не сумел этому ничего противопоставить.

В целом Б-737 абсолютно безопасен. Требования авиационных властей к обеспечению режима труда и отдыха экипажей ВС абсолютно адекватны. Как и требования к тренированности экипажей по выводу ВС из сложных положений. Как и их соблюдение. Да ведь 99,999% пилотов за все время летной практики в них ни разу и не попадают. Возможные же убытки а/к от 0,0001% случаев, приводящих к "жалким" 500-600 жертвам в год, с легкостью компенсируются страховыми компаниями. Поэтому менять, в принципе, ничего не требуется.

Конец истории, можно расходиться...
 
Верю. В мире каждые две секунды кто-то из пилотов В737 это делает, да я и сам сотни раз это делал. Более того, В737 не единственный самолет, который на взлете и уходе на второй круг удивляет публику большим тангажом, и я не помню, чтобы они каждый день бились. Чего к тангажам

Б737 прицепились-то? давайте поговорим про тангажи MD80, E190 или А320.

Vik63 сказал(а):
Отсюда логичный вывод - не надо лишний раз создавать такие положения.
Нажмите, чтобы раскрыть...
Из вышеприведенного ответа следует сделать вывод - "не надо судить о том, в чем не разобрался основательно".

Даже 26 может быть полностью безопасно и не считаться положением NOSE HIGH. Так же, 10 может быть опасно и быть NOSE HIGH. Все зависит от ситуации.

Kit. сказал(а):
В nose-up upset recovery для 737 нет "снимать усилия стабом".
Нажмите, чтобы раскрыть...
Есть. Но только не усилия снимать, а парировать ситуацию.
 
Ariec 71 сказал(а):
Угу, до очередного ухода на второй
Нажмите, чтобы раскрыть...
А чего бы вам хотелось добиться? В смысле БП? Абсолютной безаварийности полетов в ГА? Этого достичь невозможно. Улучшения относительной БП против нынешних показателей? И насколько, по вашему, она должна стать лучше? А самое главное - почему она должна стать лучше?

Кардинальные изменения в условиях и целевых показателях работы целой отрасли происходят только тогда, когда в силу каких-то причин резко меняется баланс в экономике этой отрасли. Пока как-то не видно причин, по которым что-то должно измениться в ГА. Как это ни цинично прозвучит, но современный уровень ущерба (или "авиационной безопасности" - кому какое определение нравится больше) приемлем для всех участников рынка.
 
Vik63 сказал(а):
Пока не могу понять чем в том уходе 23 лучше чем 18.
Нажмите, чтобы раскрыть...
В их случае 23 было лучше, т.к. позволяло не превысить ограничение по механизации, что в совокупности с разбросанными по дисплею flight director'ами отвлекло КВС от контроля за тангажом (вплоть до уменьшения режима, явно ставшего следствием превышения скорости), и последующей потерей понимания происходящего.

Большая тяга, потребность в которой вызвана сдвигом ветра и существующими процедурами (отмечу, одинаковыми в плане установки тяги что для Б, что для А), могла быть фактором. Но не главной причиной катастрофы. Вы уделяете слишком много внимания этому, хотя есть более интересные проблемы.
 
Реакции: ads
Да нет. В том то и смысл, что стресс не из за ухода на второй или третий круг.
Стресс этот был вызван длительным переутомлением такой степени, что человек решил менять работу.
Ну возможно ещё в тот момент сыграла свою роль и вся эта ситуация с уходами от полосы, которую уже прекрасно видно и длительное ожидание улучшения непонятно чего.
Думаю, что если не эти перестраховки, то стресс был бы меньше, во всяком случае не было бы чуства, что ведь даже не дают попробоавать сесть.
Вот и выводы комиссии косвенно подтверждают именно не неумение летать, а крайнюю степень усталости, при которой даже доведённые до автоматизма рефлексы начинают работать совершенно иначе.
Знаю это на собственном опыте (про рефлексы).
 
На мой взгляд, абсолютно адекватное решение МАК (в данном конкретном случае).
При любом раскладе причины этого АП лежат в двух плоскостях:
1. Причины и следствия действий экипажа;
2. Вероятность и возможность противодействия систем безопасности самолета управляющим действиям человека неадекватным развивающейся ситуации.
Причины и следствия действий людей вне всякого сомнения в данном случае следует искать в их психо-эмоциональном состоянии на момент совершения управляющих действий. Лично я мало сомневаюсь в том, что как минимум раздражение от неудачного захода после двухчасового ожидания КВС испытывал. Отсюда обусловленная раздражением резкость и/или чрезмерность управляющих действий КВС. Отсюда ухудшение контроля за ситуацией, т.к. раздражение ведет к параллельным мыслительным процессам, далеким от пилотирования. Как то: обсуждение с самим собой последующих действий, прокачка предстоящего общения с пассажирами, службами, руководством и т.п., вне всякого сомнения эмоциональная оценка погоды и самой ситуации. Все это отвлекает и очень значительно. Следовательно, доля внимания, остающаяся на контроль полета, существенно снижается. Как следствие, ошибки с лавинообразным развитием. Отсутствие концентрации создает превосходные условия для возникновения иллюзий, если для этого имеются прочие условия. Итог: фатальные ошибки пилотирования.
Бездействие ВП лично для меня пока загадка. Если он был в контуре, то загадка удивительная. Что-то его должно было очень сильно отвлекать, чтобы он не заметил критических ошибок КВС и/или не противодействовал им.
Что касается систем самолета, странно то, что они не содержат алгоритма оценки неадекватных изменений режима полета по крену, тангажу, скорости во взаимосвязи с положением управляющих поверхностей, их перемещением, высотой и прочими контрольными параметрами. Если системы могут просчитать приближение к критическим режимам, то построить алгоритм для оценки вероятности развития такой ситуации, как в Ростове, не великая проблема. При этом не особо и требуется вмешательство в управление. Вполне достаточно соответствующего сигнала (звукового и речевого).
Здесь где-то согласен с Vik63. Совсем неплохо было бы в качестве защиты иметь систему, блокирующую возможность непрерывной перекладки стабилизатора "от упора до упора". Причем если системы безопасности могут просчитать небезопасность возникающей полетной конфигурации во взаимосвязи с пространственным положением самолета, то и управление стабилизатором может быть ограничено в тех пределах, которые определены заданным алгоритмом.
Но все это должно быть отключаемо, т.к. предугадать все случаи невозможно и пилот должен иметь возможность управления бортом без каких-либо ограничений.
Цинично как-то.
 
Вооот. Обоснованность установления такой большой тяги я и подвергаю сомнению. Ну зачем она такая что ведет к тангажу 23? Набор в разы не вырастет, а вот сложность углового положения выросла в разы.
denokan сказал(а):
Но не главной причиной катастрофы.
Нажмите, чтобы раскрыть...
denokan, Вы лучше меня знаете, одна, главная причина сейчас редко бывает. Обычно цепочка выстраивается.
Уж лучше не говорить, так как если такой разговор начнется - значит произошла катастрофа(.
Прицепились потому как гложет мысль. Пилотирование на больших углах сложнее, как для рядового летчика, так и с учетом могущих возникнуть дополнительных факторов - ночь, облака, усталость, усложнение ситуации. Извините, может и ошибаюсь, но пока не вижу убедительных оснований, чтобы даже в условиях сдвига ветра, ставить максимал на легком самолете что приводит к необходимости создания угла 23.
 
Последнее редактирование:
Как- то немного подвел лично для себя резюме на данном этапе.
Плотный график привел к накопленной усталости. Какую-то роль возможно сыграл фактор что это должен был быть крайний полет КВС перед уходом из а/к. Выполняя установки а/к по приоритетной посадке на аэродроме назначения, вместо ухода на запасной до которого было 20 мин. , КВС ушел в зону ожидания на 2 ч, что усилило психоэмоциональное напряжение и усталость. Далее уход на легком самолете на максимальном режиме, как требует РЛЭ при имевшемся сдвиге ветра, каковой режим вряд ли действительно обоснован и необходим, в целях выдерживания горизонтальной скорости привел к необходимости создания существенных, 20+ углов тангажа, к чему КВС был явно не готов, что в т.ч. выразилось в хаотичных перемещениях РУД и автоматической уборке-выпуске закрылков по скорости, что привело к утере контроля за ситуацией, а в итоге, ночью и в СМУ привело к потере своего пространственного положения, 2П по неизвестным причинам в ситуацию не вмешался, что в конце концов привело к созданию такого положения самолета по высоте, скорости и углам, при котором при выходе из облаков и восстановлении своего пространственного положения - не было возможности выйти из него и избежать столкновения с землей.
Дополнительным фактором могло явиться управление КВС по тангажу в переходных режимах стабилизатором вместо РВ, что вкупе с его большими эффективностью и инерционностью действия, могло содействовать попаданию в положение из которого выхода уже не было.
 
Последнее редактирование:
Вот выяснится, например, что эта катастрофа произошла в силу неправильных действий КВС. Наступивших по причине его "психо-эмоционального и физиологического состояния" (читай - "утомленности"), вкупе с отсутствием механизмов "защиты от дурака" на ВС данного типа. Но при этом нарушений режима его труда и отдыха, установленных руководящими документами авиационных властей и а/к, выявлено не будет. Как и технических отказов в работе систем ВС и а/п...

И что вы предлагаете делать в такой ситуации? В чьей голове надо что-то исправлять? В чиновничьей? В менеджерской? В пилотской? В конструкторской?

Не-а. Мое мнение - в пассажирской. Ценить надо себя и свою жизнь выше. И уметь защищать свои права. А это, как раз, и можно пропагандировать на форумах...

Может тогда вдруг и затраты на дополнительные тренировки, и улучшение режима труда и отдыха пилотов, и обеспечение ВС средствами защиты от ошибочного управления могут показаться менеджменту а/к и компаний-производителей ВС не такими уж тяжкими...

Ах, ну да, ну да... Это все доп. затраты и если их посчитать, то и стоимость билетов взлетит "до небес", и т.п., и т.д.

Вот отсюда и мой цинизм - всех все устраивает. Fly Safe, Die Easy...
 
Последнее редактирование:
А может все гораздо прозаичнее?
Может еще не умеем учить (в современных условиях, на такой технике, такой контингент) надежно действовать в непредсказуемых ситуациях?
Каждый полет (и уход) не похож на предыдущий. Но большинство непохожи чуть-чуть. В некоторых комбинация факторов выходит далеко за рамки отработанных сценариев. И тогда, как ни парадоксально, тренировочный опыт сбивает с толку.

"Умники" о проблемах умной техники били в набат давно (напр. д. Ладкин), но в этом мире все обладает инерцией (и мышление, менталитет, если угодно, и надежность систем), поэтому пока петух не клюнет, не крестимся не мы одни...
Всерьез авиационное сообщество озаботилось проблемами ненадежности человека в непредсказуемых (крайне редких ситуациях) после катастрофы А-330 над Атлантикой (AF-447) в 2009г. Отчет вышел в 2011. Уже предложена серия программ и новых методологий тренировки. Но пока нет ни опыта, подтверждающего их эффективность, ни стимула к активному внедрению (что суетиться, если не доказано, что это работает).

Апологетам "советской системы подготовки" отвечу сразу, пока не поздно. Главным фактором надежности той системы была не методика, а естественный отбор, обусловленный социально-экономически - долгий путь от курсантских лычек до командирских дубов Ту-154 или Ил-62 через минимум 3-4 типа ВС с прыжками с правой на левую чашку, когда на каждом этапе засиживались много дольше минимальных требований по опыту в силу не востребованности (очередь).

Ну и в заключение "порадую" инертность мышления и надежности систем меняется медленно, а прогресс просто летит...
 
Я все же позволю себе поинтересоваться - на основании чего Вы делает вывод о порядке возрастания сложности?

Равно, как и по этому утверждению:

Вы это сами испытывали, или все же, это является результатом умозаключений?

Вот Вам истории о том, как пилоты сверхсовременных ВС терялись при совсем небольших тангажах:

Триполи, А330 и Сочи, А320 - http://denokan.livejournal.com/144059.html

Лион, А320 - http://skybrary.aero/bookshelf/books/3213.pdf

Последний случай, отмечу, не закончился катастрофой. Как не закончились многие другие схожие события. Ведь никто, наверное, не думает, что Казань и Ростов это единственные события?

Еще раз отмечу, что в случае с Ростовом тангаж не был большим. В вышеприведенных событиях он был еще меньше. Так вот, учитывая то, что тангаж был небольшим, мы что, должны считать опасным небольшие значения?
 
Vik63 сказал(а):
А до момента возрастания скорости на 20 узлов претензии к заходу есть?
Нажмите, чтобы раскрыть...

А зачем там нужно отдельно этот режим, если просто включить АП и нажать ALT получится в точности _приведение к горизонту_?
 

Я больше скажу. Знаете ЧТО надо делать попав в горах в СИЛЬНЫЙ нисходящий поток? Опустить нос и разогнаться наплевав на _нисхождение_. Никакой автопилот этого не сделает.

(Почему, догадайтесь сами. Планеристы кстати хорошо знают этот момент - в нисходящих потоках не пытаться никогда вытянуть вверх, а напротив, терять высоту еще больше и разгоняться до упора... Имеется в виду, в случае самолета, поток который превосходит скороподъемность на данной высоте, иначе... ну можно потратить топливо и пободаться, но тоже вредно.. полезнее как раз снижаться. Аналогично на восходящем потоке, выгоднее еще больше влезть наверх задирая нос и даже теряя скорость чем пытаться сохранить горизонт).
 
У меня де жа вю?

В теме уже неоднократно приведены примеры (не далее, как несколько сообщений назад) попадания в иллюзии на других ВС.
 
Реакции: lav
Простите, не узрел. Если приведены примеры и других подобных ситуаций (других ВС), то значит надо бороться не с аппаратной частью, а с человеческой. Может проводить подготовку пилотов к реализации пространственных иллюзий? Может просто увеличить время тренинга ручками, а может вообще отказаться от применения автоматики на тренажёрах. Как-то надо с этим бороться!!!
[HASHTAG]#автоyдaление[/HASHTAG]
 
Вам необходимо войти или зарегистрироваться, чтобы здесь отвечать.
Меню
Вход
Регистрация