Так "Человеческий фактор" - неиссякаемый источник, вскормивший не одно поколение психологов.
И форумных Ыкспертов...
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
Вид авиационного происшествия Катастрофа Тип воздушного судна Самолет Ан-148-100В Государственный и регистрационный опознавательные знаки RA-61704 Собственник ОАО «Ильюшин Финанс Ко.» Эксплуатант АО «Саратовские авиалинии» Авиационная администрация по месту регистрации ВС Приволжское МТУ Росавиации Авиационная администрация места события Центральное МТУ Росавиации Место происшествия РФ, Московская область, Раменский район, в районе села Степановское (сельское поселение Ульянинское), координаты: 55º17′57.3ʺ с. ш., 38º24′15.5ʺ в. д. Дата и время 11.02.2018, 14:27 местного времени, день (11:27 UTC)
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
...
...
- повышенное
психоэмоциональное напряжение членов экипажа на заключительном этапе полета из-за неспособности разобраться в причинах колебаний значений скорости и, как следствие, попадание КВС под влияние
«туннельного эффекта» с формированием доминанты контроля скорости по «своему» (левому) КПИ без комплексной оценки параметров полета;
- недостаточная подготовка пилотов в области
человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа;
-
индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС – снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции с неспособностью (невозможностью) «слышать» подсказки со стороны второго пилота; для второго пилота – нарушение организованности и последовательности действий), которые
в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план;
- потеря
работоспособности КВС в психологическом плане (
психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP;
- отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности
в психологическом плане, что не позволило второму пилоту предпринять более решительные меры;
