Почитайте отчёт об очень похожем случае во Внуково!!!
Чуть поправил:
30 ноября 2007 после посадки самолета Ту-204 авиакомпании "Авиалинии-400" в аэропорту Внуково произошло выкатывание воздушного судна за пределы ИВПП. Повреждены рабочие лопатки компрессора высокого давления на СУ - 1 и лопатки вентилятора и рабочих лопаток КВД на СУ - 2.
Экипаж выполнял регулярный пассажирский рейс по маршруту: Внуково - Стамбул - Внуково. Кроме штатного второго пилота в состав экипажа был включен второй пилот-стажер с целью его тренировки по программе 1, задачи 4 Программы подготовки летного состава.
Примечание: При анализе профессиональной подготовки второго пилота-стажера комиссия по записям в летной книжке установила существенные перерывы в его летной практике: с июля 1996 г. по февраль 1999 г. (2 года 6 месяцев) и с декабря 2001 г. по апрель 2006г. (4 года 4 месяца). С мая 2007 он проходил переподготовку на самолет Ту-204. Задание на тренировку, выданное АУТЦ - 21 ОАО "Аэропорт Внуково", и Акт об окончании летного обучения в Ульяновском ВАУ ГА скреплены печатями АК "Авиалинии-400", что ставит под сомнение подлинность указанных документов. На запрос комиссии руководство Ульяновского ВАУ ГА проинформировало, что данный специалист летное обучение в училище на ВС Ту-204 не проходил, проходил лишь тренажерную подготовку.
Профессиональную подготовку КВС и бортинженера из данного состава экипажа комиссия не смогла проанализировать по причине того, что на неоднократные запросы летные дела и книжки упомянутых специалистов в распоряжение комиссии не были представлены руководством АК "Авиалинии-400".
Взлет в а/п. Стамбул был произведен в 05 ч 45 мин (здесь и далее время UTC).
При входе в Московскую воздушную зону экипаж получил информацию ATIS "Виктор" за 08 ч 10 мин: "...заход по системе ИЛС, в работе ВПП 24, ВПП - мокрая, местами мокрый снег, нормативный Ксц. - 0,37; эшелон перехода 1800; РД-3, РД-6, РД-11, МРД закрыты; перрон, РД заснежены, скользкие. В районе аэродрома и на предпосадочной прямой возможны стаи птиц. Погода: ветер у земли 230° - 4 м/с, на высоте 100 м 240° - 10 м/с, круг 250° - 12 м/с; видимость 3100 м, снег. Облачность сплошная на 300 м. Температура -2 °С, точка росы -2 °С, атмосферное давление 738 мм рт. ст., 971 Гпск.".
По расчету экипажа (согласно данным в паспорте к носителю полетной информации МСРП-А-02), посадочная масса и центровка ВС составляли соответственно 86 т и 24,7% САХ, а алфавитно-цифропечатающее устройство зафиксировало на посадке 85 т и 19,3% САХ (что менее предельно допустимой передней центровки). Проведенные комиссией расчеты показали, что при вводе в комплекс топливоизмерения и центровки ВС данных о массе и центровке загруженного самолета экипажем была допущена ошибка.
Проведение экипажем предпосадочной подготовки не зафиксировано на бортовом магнитофоне (предположительно, она была проведена ранее, чем за 30 минут до окончания записи). По объяснениям членов экипажа, командиром ВС было принято решение: заход на посадку осуществлять в директорном режиме, активное пилотирование до ВПР - с правого кресла, после ВПР - с левого кресла, торможение на пробеге - с использованием автоматической системы в режиме "ПОНИЖ".
Анализ выписки записи бортового магнитофона МАРС-БМ показывает, что внутрикабинные переговоры членов экипажа временами велись с отступлением от требований РЛЭ, с использованием нецензурных выражений, что свидетельствует об отсутствии в экипаже технологической дисциплины, организованности и требовательности со стороны КВС. На бортовом магнитофоне не зафиксирована чтение контрольной карты, раздел "На удалении 10-8 км до ТВГ", не зафиксированы команда на выпуск закрылков в положение 18° и доклад об их выпуске (п. 4.6.3.2 РЛЭ).
В 08 ч 28 мин 19 с экипаж доложил о готовности к посадке.
Скорость полета на глиссаде составляла 265 км/ч и превышала рекомендованную РЛЭ (235 км/ч) для данного посадочного веса.
На бортовом магнитофоне, перед пролетом БПРМ зафиксирована информация: "Да, я торможение отключаю". В процессе опроса члены экипажа не могли ответить, кому принадлежит данная фраза.
На предпосадочной прямой, после пролета БПРМ и на посадке КВС постоянно комментировал процесс пилотирования: "Еще добавим, давай, давай"; "Все нормально"; "Вниз чуть-чуть"; "Хорошо"; "Не отпускай, помаленьку". Данные подсказки дают право предполагать, что пилотирование при заходе и на посадке осуществлял второй пилот-стажер, что является нарушением требований ППЛС Ту-204 АК "Авиалинии-400".
Анализируя действия экипажа, комиссия установила, что для данного типа ВС отсутствует единый документ, определяющий порядок взаимодействия и технологию работы членов экипажа, особенно при различных вариантах пилотирования на этапе захода на посадку. Действия членов экипажа на различных этапах полета и при эксплуатации различных систем самолета изложены в части первой и в части второй РЛЭ самолета Ту-204, что не способствует четкому их усвоению, укреплению взаимодействия и технологической дисциплины.
В 08 ч 29 мин 29 с самолет приземлился на удалении 640 м от входного торца ИВПП на приборной скорости 250 км/ч. В момент приземления был включен малый реверс; интерцепторы и воздушные тормоза выпустились автоматически.
Через 3 с после приземления, после опускания передней опоры шасси, на удалении 870 м от входного торца ИВПП, на скорости 240 км/ч вступила в работу автоматическая система торможения.
На скорости 220 км/ч КВС приступил к торможению тормозными педалями, отключив тем самым систему автоматического торможения.
Примечание: При включенной системе автоматического торможения подобные действия предусмотрены (РЛЭ, п. 8.9.4 (32) лишь в том случае, если "...на индикаторе многофункциональном ИМ- 2 в кадре ДВ/СИГН не высвечивается текст зеленого цвета АВТОМАТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ. Торможение отсутствует".
При опросе бортинженер заявил, что текст зеленого цвета АВТОМАТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ высвечивался на индикаторе ИМ - 2.
На удалении 1100 м от начала ИВПП, на скорости 200 км/ч экипаж включил максимальный реверс.
Выключение максимального реверса было произведено вторым пилотом-стажером без команды КВС (спустя 6 с после его включения) на удалении 1400 м от начала ИВПП и путевой скорости 160 км/ч (согласно РЛЭ предусмотрено выключение максимального реверса на скорости 120 км/ч).
В нарушение технологии работы, определенной п. 4.7.1.3 РЛЭ Ту-204:
- отсчет скорости выполнял бортинженер, что не входит в его обязанности;
- второй пилот-стажер самостоятельно, без команды КВС, установил рычаг управления реверсом (РУР) в положение ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ УПОР;
- второй пилот-стажер, без команды КВС: "Доложить УВД", в процессе пробега самостоятельно начал докладывать диспетчеру УВД о посадке самолета (данный доклад предусмотрен после освобождения ВПП);
- второй пилот-стажер, занятый радиообменом с диспетчером УВД, при достижении скорости 120 км/ч не доложил: "Скорость 120 км/ч";
- КВС, не получив доклад: "Скорость 120 км/ч", не дал команду: "Малый реверс".
При достижении скорости 100 км/ч интерцепторы и воздушные тормоза автоматически убрались в штатном режиме.
Малый реверс был выключен на удалении 2050 м от начала ВПП на скорости 90 км/ч (согласно РЛЭ рекомендуется выключать на скорости не менее 50 км/ч). Команда КВС на выключение малого реверса не зафиксирована на бортовом магнитофоне.
На удалении 2000 м от начала ИВПП на МСРП-А-02 перестала регистрироваться разовая команда "Включение основной подсистемы торможения". Согласно Заключению ОАО "Туполев", это произошло в результате того, что "...на скорости 98 км/ч режим автоматического торможения был отключен принудительно. Перед принудительным отключением режима автоматического торможения, на скорости 103 км/ч было прекращено торможение от педалей, которые потом кратковременно обжимались на 1 с в момент отключения автоматического торможения, затем обжималась правая педаль левого летчика на 1 с, после чего педали были отпущены полностью. Учитывая, что сигнал "Основная система включена" выдается блоком БУПТ-24М еще в течение 2-х с после выключения режимов и еще 2-х с при обжатии правой тормозной педали левого летчика, суммарное время неприменения торможения составило 19 с".
В рассматриваемом случае принудительное отключение режима автоматического торможения было выполнено экипажем с нарушением требований РЛЭ Ту-204, согласно которым (п. 4.7.1.2-8) режим автоматического торможения колес должен выключаться на скорости руления (50 км/ч). После принудительного отключения режима автоматического торможения экипаж не пользовался тормозными педалями в течение 19 с, вероятно предполагая, что работает автоматическая система торможения.
На опросе каждый из членов экипажа отрицал факт выключения им режима автоматического торможения. В процессе опроса комиссии не удалось также установить принадлежность фраз, зафиксированных на бортовом магнитофоне, изложенных ниже по тексту данного анализа.
Вероятно, почувствовав отсутствие торможения, один из членов экипажа выразил беспокойство: "Затормози, она не тормозится". На что был получен ответ: "Она не тормозится, скользкая полоса то, ноль четыре". Этот диалог свидетельствует о том, что экипаж в это время не контролировал высвечивание на ИМ-2 зеленого табло АВТОМАТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ и давление в парах колес по ИМ-1 в кадре ТОРМ. При опросе второй пшют-стажер заявил, что он не смотрел на ИМ-1 и ИМ-2, в то время как согласно п. 4.7.1.3 РЛЭ Ту-204 он обязан контролировать выключение автоматического торможения (если оно использовалось). Данный факт еще раз свидетельствует о неудовлетворительном знании требований РЛЭ и отсутствии технологической дисциплины у членов экипажа.
Лишь за 570 м до конца ВПП, на скорости 95 км/ч последовала рекомендация: "Сейчас попробуй, она будет тормозиться". Кем и кому была адресована данная рекомендация, комиссия установить не смогла из-за низкого качества записи, представленной в комиссию на компьютерном диске после произведенной в ГЦБП ВТ перезаписи с бортового магнитофона.
Вслед за этой рекомендацией, одновременно с сигналом о нажатии тормозных педалей, на МСРП-А-02 начала регистрироваться разовая команда "Включение основной подсистемы торможения" и появился сигнал о наличии давления в тормозах колес. Неприменение экипажем тормозов в течение 19 с привело к увеличению дистанции пробега на 470 м.
КВС после обжатия тормозных педалей некоторое время (в интервале 218-228 сек от момента приземления) поочередно ослаблял обжатие сначала левой, затем правой тормозной педали, чем уменьшал эффективность торможения. Анализ внутрикабинных переговоров в этот период дает основание предполагать, что взаимодействие в экипаже и организующая роль КВС в тот момент отсутствовали, о чем говорит выписка из записи бортового магнитофона:
- "Не тормозится".
- "Поставь на ручное".
- "Что делать?".
- "Давай малый реверс врубим".
Все эти переговоры велись при отсутствии каких-либо команд со стороны КВС.
За 150 м до конца ИВПП были практически полностью обжаты обе тормозные педали. КВС (по его объяснению) за 20 м до конца ИВПП повторно включил максимальный реверс двигателей на время = 6 с и сразу же выключил без выдержки РУР на упоре промежуточного реверса.
Согласно Заключению ОАО "Туполев", при таких действиях по выключению максимального реверса в течение 5 с сохраняется повышенная положительная тяга (в момент повторного выключения реверса на МСРП-А-02 зарегистрирован рост приборной скорости).
Самолет выкатился за пределы ИВПП по курсу посадки на 43 м.
По заключению комиссии, причиной выкатывания ВС за пределы ИВПП явилось сочетание следующих факторов:
- низкий уровень взаимодействия и технологической дисциплины в экипаже;
- отсутствие требовательности со стороны КВС по недопущению нарушений технологической дисциплины в экипаже;
- выключение максимального реверса на скорости более установленной РЛЭ на 40 км/ч;
- выключение малого реверса на скорости более рекомендованной РЛЭ на 40 км/ч;
- преждевременное выключение режима автоматического торможения в совокупности с отсутствием действий экипажа по использованию торможения с помощью тормозных педалей в течение 19с;
- запоздалое решение на повторное включение реверса;
- неграмотные действия КВС при выключении реверса после повторного его включения (перевод РУР в выключенное положение без задержки на промежуточном упоре) в результате чего на некоторое время (около 5 с) реализовалась повышенная прямая тяга двигателей.
Оценка расчетными методами коэффициента сцепления, выполненная ГЦБП ВТ, показала, что во второй половине пробега (с удаления 2430 м от входного порога ИВПП) реализовался низкий коэффициент сцепления (0,29+0,05).
В своем отчете комиссия отметила недостатки, выявленные при расследовании:
- в аэродромной службе ОАО "Аэропорт Внуково" не выполнено Распоряжение от 24.01.01 - НА-ЗО-р о внедрении в эксплуатацию блока измерения и обработки результатов измерения коэффициента сцепления искусственных покрытий взлетно-посадочных полос типа БИО-ВПП производства ГУЛ "Планета";
- для самолета Ту-204 отсутствует единый документ, определяющий порядок взаимодействия и технологию работы членов экипажа, что обусловило наличие многочисленных недостатков во взаимодействии и технологии работы членов экипажа.
Рекомендации комиссии:
- руководителю Управления надзора за летной деятельностью ФСНСТ рассмотреть целесообразность разработки "Инструкции по взаимодействию и технологию работы членов экипажа самолета Ту-204";
- Генеральному директору АК "Авиалинии-400":
- рассмотреть вопрос о повышении требовательности руководящего состава летной службы и командиров воздушных судов авиапредприятия к неукоснительному соблюдению технологической дисциплины экипажей в полете;
- принять меры к приведению организации летной работы в авиапредприятии в соответствие с требованиями нормативных актов, регулирующих деятельность гражданской авиации;
- принять решение о целесообразности использования второго пилота-стажера (из состава данного экипажа) на летной работе до оформления установленным порядком документов, подтверждающих его профессиональную подготовку;
- Генеральному директору ОАО "Аэропорт Внуково" принять меры по выполнению требований Распоряжения первого заместителя Министра транспорта Российской Федерации от 24.01.01 - НА-ЗО-р "О внедрении в эксплуатацию блока измерения и обработки результатов измерения коэффициента сцепления искусственных покрытий взлетно-посадочных полос".