03 сентября 2009
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Росавиации и Ространснадзора, завершила расследование аварии самолета Boeing 737-300 EI-DON авиакомпании ОАО «КД авиа», происшедшей 1 октября 2008 года в аэропорту Калининграда.
По Заключению Комиссии:
Причиной аварии явилась посадка самолета с невыпущенными стойками шасси, что привело к повреждениям конструкции ВС и двигателей, и было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
- ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;
- наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта;
- нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;
- формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.
По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.
