Финальный отчет и комментарии.
Flight Crew Workload
Before the flaps were retracted and MCAS activated, the workload for the flight crew was high but should have been manageable.
До того, как закрылки были убраны и /вследствие этого при наличии ложного сигнала об угле атаки и выключенном автопилоте/ включился в работу MCAS, рабочая нагрузка на экипаж была высокой, но в принципе управляемой.
Об этом (с акцентом на катастрофу в Эфиопии, т.к. она наиболее показательная) я
писал в статье "Могли ли справиться" и
рассказывал с картинками в видео с аналогичным названием.
В ситуации, именуемой Airspeed Unreliable (недостоверные показания приборной скорости), пилотам Боинг 737 предписывается
незамедлительно выполнить действия по памяти - выключить автопилот, автомат тяги, директоры, установить соответствующие конфигурации самолета тангаж и обороты двигателей. Надо запомнить всего несколько цифр - 10 градусов и 80%, если закрылки не убраны и 4 градуса и 75%, если убраны.
Я подчеркну - Боинг предписывает эти действия выполнять незамедлительно. Airspeed Unreliable - это ситуация, тренируемая на тренажерах довольно-таки часто. Тем не менее...
И в катастрофе в Индонезии, и в катастрофе в Эфиопии, эти действия выполнены не были. Экипажи продолжали набор высоты, убирали закрылки и получали вдовесок к уже имеющейся нагрузке срабатывание системы MCAS, уводящей стабилизатор на пикирование.
Чеклист Airspeed Unreliable, после того, как экипаж обеспечил безопасное пилотирование (установив тангаж и тягу), содержит пункт о выявлении достоверного прибора, после нахождения которого (если таковой имеется. В наших случаях - PFD второго пилота, ВП) жизнь налаживается и, собственно, продолжая выполнять боинговские рекомендации, полет не представляет особых трудностей.
Поправлюсь - не должен представлять особых трудностей для тренированного экипажа.
After the IAS DISAGREE had been identified, the Captain instructed the FO to perform memory items of Airspeed Unreliable, and the FO did not perform them.
КВС, после того, как табло IAS DISAGREE (разница в показаниях приборной скорости) было отмечено, дал команду ВП на выполнение действий по памяти по чеклисту Airspeed Unreliable. ВП действия не выполнил.
The Captain repeated the command about two minutes after without mentioning the NNC title and the FO was confused of the memory items to be performed.
Примерно через две минуты КВС повторил команду, без упоминания названия чеклиста. ВП не понял, какие действия надо выполнять.
About 1 minute later, the FO asked to the Captain of the memory item to be performed to which the Captain responded “Airspeed Unreliable”. The FO acknowledged and started to locate the checklist. About 1 minute later, the FO found the checklist and started to read the checklist.
Еще через минуту ВП спросил, какие действия по памяти надо выполнять, на что КВС ответил: "Airspeed Unreliable". ВП подтвердил и... начал поиски чекслиста. Примерно через еще одну минуту он его нашел и начал читать.
Повторюсь, этот чеклист содержит действия по памяти, которые должен выполнить пилотирующий пилот. Для этого пилот не должен быть TRI/TRE. Это всего лишь установить тангаж, тягу и, стриммировав самолет как следует, определить исправный прибор, после чего принять решение о дальнейших действиях.
И в Индонезии, и в Эфиопии пилоты этот чеклист не сделали.
The Airspeed Unreliable procedure is one of the checklists which are listed on the Quick Action Index. The Quick Action Index is available on the cover page of the QRH and the Airspeed Unreliable is on the second line of the list.
Airspeed Unreliable - один из т.н. чеклистов, относящихся к "Quick Action" - то есть, выполнение которых не подлежит затягиванию после распознания ситуации. Список названий таких чеклистов с указанием ссылки на страницу, его содержащую - на титульной странице QRH. Airspeed Unreliable - вторая строчка сверху
The inability for the FO to perform memory items and locate the checklist in the QRH in a timely manner indicated that the FO was not familiar with the NNC. This condition was reappearance of misidentifying NNC which showed on the FO’s training records.
Неспособность ВП своевременно найти чеклист в QRH свидетельствует то, что ВП не был знаком с чеклистом. Этот факт стал повторением проблем с поиском чеклистов, который был обнаружен в прошлых тренировках ВП.
Выполни действия правильно и своевременно, то есть, выполни данный чеклист, определи исправный прибор, прими решение вернуться на аэродром вылета и, как следствие, не убирай закрылки (смысла нет) - ситуация не дошла бы до срабатывания MCAS.
Насчет решения о возвращении на аэродром вылета. Предыдущий экипаж (который сумел MCAS победить) принял решение лететь до аэропорта назначения, хотя весь полет у него работал механизм тряски левого штурвала. Боинг не дает конкретного указания выполнить посадку на ближайшем аэродроме при выполнении любого из чеклистов, которые имели отношение к данной ситуации. Тем не менее, расследователи сошлись во мнении, что продолжать полет до аэропорта назначения в такой ситуации было крайне необычным решением.
The decision to continue a flight with stick shaker continually activated is not common. The Boeing records showed that reported events related to stick shaker activation during or shortly after takeoff on Boeing 737 aircraft had occurred 27 times between 2001 and 2018. Of those cases, the flight crew elected to return in 18 flights, three flights diverted to the nearest airport, five flights continued to their destination (including the LNI043 flight) and one flight unknown. The LNI043 flight crew decision to continue with stick shaker active is not common in comparison to previous events of erroneous stick shaker.
When combined with the runaway stabilizer situation recognized by the flight crew, the decision to continue was highly unusual.
После того, как MCAS начал работать, нагрузка значительно увеличилась. И если в период пилотирования самолета капитаном MCAS успешно парировалась, то решение передать управление второму пилоту оказалось фатальным.
During the repetitive MCAS activations, the Captain managed to control the aircraft altitude when the pitch trim was maintained above 5 units by commanding the ANU pitch trim to counter the MCAS trim down.
Во время повторяющихся циклов включения MCAS командир был способен контролировать высоту полета, поддерживая положение стабилизатора выше 5 единиц (по лимбу на шкале положения), триммируя самолет (ANU - airplane nose up) - на кабрирование /с помощью кнопки триммирования на штурвале/.
The FO was unable to control the aircraft as the repetitive MCAS activations were not countered by adequate trim up input.
ВП был неспособен контролировать полет, т.к. повторяющиеся активации MCAS им не были парированы адекватно посредством триммирования.
The common flight crew reaction to a heavy control column is by providing adequate trim.
В своем видео я говорил о том, что триммировать самолет - то есть, снимать возникающие усилия, препятствующие выдерживать установившийся профиль полета (например, горизонтальный полет), это "в крови пилотов". Примерно то же написано в выделенной выше фразе.
This suggests that while the Captain’s training or experience enabled him to recognize the need for sustained nose up trim, the FO’s training and experience did not.
Это говорит о том, что в то время, как подготовка или опыт КВС помогла ему распознать необходимость применения продолжительного триммирования на кабрирование, подготовка и опыт ВП - не помогли.
This condition was also in agreement with the FO’s training records that showed several comments indicating that the FO had difficulty in aircraft handling.
Что соответствует замечаниям, выявленным в прошлых тренировках второго пилота, которые содержат несколько записей о том, что у ВП были трудности с пилотированием самолета.
----
Любая катастрофа - это цепь событий. Кривая логика MCAS, использующая данные от одного датчика угла атаки, ошибки в софте, которые привели к тому, что имеющаяся опция индикации "AOA DISAGREE" - "Разница в углах атаки" - на этом самолете не была активирована, неправильная установка датчика после замены и невыполнение действий по тестированию системы после замены датчика, незапись уцелевшим экипажем Lion Ai замечаний после полета, и т.д. и т.п. - все это вместе навалилось комом на экипаж, который имел определенные проблемы - в подготовке, в состоянии здоровья (простуда у КВС), ранний вылет, стресс - и не смог оказаться последним рубежом защиты.
Что касается случая в Эфиопии, где пилоты обязаны были знать, что такое MCAS, и как проявляется отказ датчика угла атаки - увы, там не было вообще действий, направленных на спасение самолета. Хоть некоторые СМИ поспешили заявить, что "пилоты делали все, что могли".
Повторю свою позицию, озвученную уже не раз - не снимая ответственности с производителей и авиационных властей, нельзя закрывать глаза на очевидное. Пилоты - последний рубеж защиты от дураков. Данная ситуация была управляемой и решаемой всего лишь при условии следования экипажем инструкциям и рекомендациям Боинга в ситуации, именуемой "Airspeed Unreliable". До ситуации, в которой надо было бороться с MCAS, надо было еще "долететь". И даже при активации MCAS, шансов на спасение было очень много, лишь пилотируй пилоты самолет так, как это "заложено в крови" (снимай нагрузки, триммируй самолет!) и выполни, опять же, стандартный чеклист "Runaway Stabilizer" - в первых двух случаях, и бюллетень Боинга - во втором.
Подготовке пилотов должно уделяться серьезнейшее внимание. Если в течение многих лет пилот демонстрирует прохождение тренировок и проверок на грани - может быть, не стоит тянуть такого пилота?
С другой стороны, получив вот такую вот неприглядную современную правду о том, что пилоты не всегда оказываются способными применить стандартные процедуры, которые отрабатываются на тренажерах, производителям надо бы задуматься о том, что в 21 веке надо минимизировать шансы на проявление "героизм" среднестатистическому экипажу, привыкшему к тому, что на современном высокоавтоматизированном самолете всё, как правило, работает хорошо. И надо бы глядеть чуть дальше собственного носа при проектировании систем, способных воздействовать на такой важный элемент, как управление самолетом.