Вася1968
Старожил
Член NTSB сравнил ошибки Boeing в безопасности с игрой «Ударь крота»
11 августа 2024 гЗа несколько месяцев, прошедших с тех пор, как на самолете 737 MAX авиакомпании Alaska Airlines оторвалась заглушка, Boeing внедрила целый ряд усовершенствований: больше проверок, больше инспекторов, больше аудитов, больше надзора и меньше самолетов, вылетающих с дефектами.
На первый взгляд эти изменения кажутся верным способом гарантировать улучшение ситуации в компании, которая отчаянно пытается убедить авиапассажиров и инвесторов в безопасности своих самолетов.
Однако, по словам федеральных следователей, за «радужной» картиной скрываются изменения, внесенные Boeing за последние восемь месяцев, которые не вселяют в них уверенности в том, что компания способна добиться успеха, или что Boeing и Федеральное управление гражданской авиации приняли необходимые меры для предотвращения катастрофического инцидента.
«Это только мне кажется, или мы каждые пять-десять лет наблюдаем игру в «Ударь крота» по вопросам, связанным с безопасностью?» — спросил член Национального совета по безопасности на транспорте Тодд Инман руководителей отдела качества компании Boeing на прошлой неделе во время двухдневных слушаний по делу о срыве комиссии по Alaska Airlines в январе.
«Было проведено множество проверок Boeing, проверок FAA, проверок соответствия, действий по обеспечению соответствия, планов, отмечена история несанкционированной работы, несанкционированного удаления, и вот мы здесь», — сказала председатель NTSB Дженнифер Хоменди. «Мы обеспокоены тем, что снова окажемся здесь через пару лет, если только не произойдет серьезная встряска».
Она имела в виду не смену руководства, которая произошла в четверг, когда новый генеральный директор Boeing Келли Ортберг сменил Дэйва Кэлхауна, а глубокую перестройку анемичной культуры безопасности.
Элизабет Лунд, старший вице-президент Boeing по качеству, сообщила NTSB, что план действий Boeing будет поддерживать долгосрочные изменения. Каждое изменение может показаться незначительным само по себе, продолжила она, но «объединение их в один пакет» и установление конкретных показателей позволит Boeing не сбиться с пути. «Мы уверены, что это не будет повторяющейся тенденцией», — сказала Лунд.
«Дом дисфункции»
5 января на рейсе авиакомпании Alaska Airlines из Портленда пассажиры в задней части самолета были напуганы громким хлопком и порывом воздуха . В боковой части самолета появилась большая дыра, из-за чего салон быстро разгерметизировался.Пассажиры и экипаж потянулись за кислородными масками. Дверь кабины распахнулась. Бортпроводники с трудом пытались связаться с пилотами и задавались вопросом, не высосало ли кого-нибудь из самолета .
Пассажир рейса 1282 авиакомпании Alaska Airlines рассказал о мучительном опыте
Хотя самолет благополучно приземлился, пассажиры сообщили о неопасных для жизни травмах и значительном недомогании, а инцидент встревожил пассажиров и федеральных инспекторов по безопасности, которые отчаянно хотели понять, почему во время полета оторвалась панель самолета.
Пассажиры рассказывают о том, как им пришлось столкнуться с «концом» на борту рейса 1282 авиакомпании Alaska Airlines
Восемь месяцев расследования NTSB, ясно, что 737 MAX покинул завод Boeing в Рентоне в сентябре без четырех болтов, которые бы закрепили эту панель на месте. Но председатель NTSB Хоменди сказала, что проблема гораздо шире, чем ошибки, допущенные механиками, когда они переустанавливали деталь без важных болтов.
«Мы имеем ситуацию, когда несчастный случай не должен был произойти, потому что его следовало обнаружить много времени назад», — сказала Хоменди в ходе слушаний на прошлой неделе.
«Мы спросили [Boeing], на каком этапе процесса это должно было быть обнаружено? Это было не на заводе. … Это было много лет назад. И если бы эта работа была сделана и сделана правильно, то это было бы обнаружено и предотвращено».
Авария вновь привлекла внимание к Boeing и Федеральному управлению гражданской авиации (FAA), агентству, ответственному за надзор за производителем самолетов, всего через несколько лет после двух катастроф 737 MAX, в результате которых погибло в общей сложности 346 человек.
Ошибка в новом на тот момент программном обеспечении 737 MAX привела к падению двух самолетов, в результате чего погибли люди на борту рейса Lion Air в Индонезии в октябре 2018 года и рейса Ethiopian Airlines в марте 2019 года. Недавно компания Boeing признала себя виновной в мошенничестве за введение в заблуждение контролирующих органов по безопасности полетов относительно системы программного обеспечения.
В NTSB компания Boeing заявила, что после отрыва панели она внесла существенные изменения, замедлив производство на своих заводах и уделив особое внимание безопасности и качеству труда своих сотрудников.
Однако эти заявления показались пустыми тем, кто слышал те же обещания после крушения MAX.
Пилот и член профсоюза Allied Pilots Association Деннис Таджер охарактеризовал компанию Boeing как «дом дисфункций» и заявил, что слушания NTSB лишь продемонстрировали, «насколько глубоко укоренились дисфункции и противодействие безопасности».
«Перестройка» Boeing
Компания Boeing знала о проблеме с «недокументированным техническим обслуживанием» — работой, выполненной, но не зафиксированной во время сборки самолета — почти за год до того, как одно из таких действий привело к отрыву панели самолета авиакомпании Alaska Airlines.Во время сборки самолета Alaska 737 отсутствие официальных записей о снятии панели для устранения других дефектов привело к тому, что деталь впоследствии заменили, не проведя повторную проверку, которая должна была выявить четыре недостающих болта.
В марте 2023 года, примерно за девять месяцев до того, как панель оторвалась, компания Boeing включила «недокументированное техническое обслуживание» в свой «реестр рисков» — формальный процесс выявления опасностей.
В связи с внутренними процедурами Boeing предупреждение не могло попасть в поле зрения руководства до февраля 2024 года, примерно через 11 месяцев после того, как опасность была отмечена.Сегодня подобная проблема обострилась бы в течение нескольких дней, заявил в среду Пол Райт, старший директор по системам управления безопасностью компании Boeing.
Компания Boeing заявила, что начала модернизацию системы безопасности, которую хотела бы видеть Хоменди, хотя еще не завершила все запланированные изменения.
Компания увеличила количество инспекторов и проверок воздушных судов, а также уделила особое внимание соблюдению нормативных требований, в частности, тому, как она реагирует на требования FAA и добровольно раскрывает проблемы, обнаруженные на своих заводах.
До отрыва панели Boeing отслеживала «побеги» или дефекты, основываясь на том, где они произошли в цепочке поставок и производственном процессе. Теперь компания классифицирует по типу. Она также изменила структуру отчетности для аудитов, чтобы они попали в компетенцию главного управления по безопасности в аэрокосмической отрасли.
По словам Райта, Boeing «провел некоторую реорганизацию после аварии».
Председатель NTSB Хоменди признала, что изменения были внесены, но сказала, что их недостаточно.
«Это была целая система, которая дала сбой. Вам нужно перепроектировать ее, чтобы предотвратить этот сбой», — сказала она. «Да, у вас есть еще одна пара глаз. Да, у вас есть еще несколько проверок. Что еще?»
Несоблюдение нормативных требований
Часть контроля со стороны NTSB ложится на FAA.Эта критика не нова; FAA годами обвиняли в слишком тесном сближении с Boeing и передаче своих регулирующих полномочий производителю для самоконтроля . Слушания в Конгрессе после катастроф MAX в 2018 и 2019 годах показали, что Boeing, а не FAA, делал регулирующие запросы.
В ответ на это Конгресс принял новый закон — Закон о сертификации, безопасности и ответственности воздушных судов, — а FAA пообещало строго следить за качеством самолетов Boeing.
Теперь Boeing и FAA снова столкнулись с вопросами о том, как самолет с серьезными недостатками покинул пределы завода.
«Boeing несет ответственность за поддержание своей системы качества и управление собственной компанией. Я не знаю, является ли обязанностью FAA стоять над [Boeing] и говорить, что вы должны делать то, что обещали нам, но нам это было нужно. Нам нужен был федеральный надзор», — заявил совету Ллойд Кэтлин, представитель профсоюза рабочих-механиков Boeing, принявший участие в слушаниях NTSB на прошлой неделе.
На вопрос о том, достаточен ли текущий надзор со стороны FAA, Кэтлин ответил отрицательно.
Руководители FAA признают, что некоторые опасные факторы, связанные с Boeing, остались без внимания.
Брайан Килгроу, менеджер отдела надзора за самолетами, сказал, что он задается вопросом, почему так сложно поддерживать исправление после того, как они его обнаружили. Брайан Кнауп, другой менеджер FAA, сказал, что он обеспокоен «сложностью системы» и тем, что изменения на одном объекте Boeing будут переноситься на другие.
Но сотрудники FAA заявили, что агентство усиливает меры по обеспечению соблюдения правил. После инцидента количество инспекторов на объектах Boeing увеличилось, и по состоянию на среду агентство имело 16 открытых мер по обеспечению соблюдения правил в отношении Boeing. Восемь из них были открыты после аварии.
Кнауп, живущий в Калифорнии, говорит, что в этом году он был в Сиэтле 11 раз.
Ранее в этом году FAA предприняло еще один шаг, который, как оно надеется, приведет к долгосрочным изменениям в авиационной отрасли. В мае оно завершило разработку требования к производителям самолетов по внедрению формального процесса отслеживания процедур, связанных с безопасностью, также называемого системой управления безопасностью, или SMS. Правило требует, чтобы компании разработали план к ноябрю и внедрили его к маю 2027 года.
Эффективность таких планов в Boeing, однако, открыта для обсуждения. Boeing внедрила систему управления безопасностью с 2021 года, когда план получил одобрение FAA. Компания внедрила систему под давлением после фатальных катастроф MAX.
Экспертная группа, созванная FAA до взрыва панели, обнаружила, что система управления безопасностью не была внедрена на всех уровнях компании . Сотрудники, работающие на передовой, не были уверены в том, как они вписываются в более широкую SMS, и не были уверены, что сообщение о проблемах безопасности приведет к улучшениям, обнаружила группа, созванная FAA.
Аналогичным образом, NTSB заявил, что в ходе интервью с сотрудниками выяснилось, что большинство работников не знают, что такое SMS.
Следователь NTSB Сабрина Вудс пыталась выяснить у руководителей Boeing, почему это произошло , и насколько давно возникла проблема.
«В какой момент ошибка должна была быть обнаружена?» — спросил Вудс. «Дело не в том, должна ли была ошибка произойти изначально. … Где в вашей системе ошибка должна была быть остановлена на своем пути?»
И Вудс продолжил: «Почему эти вопросы не были заданы до 5 января?»
На слушании Хоменди вернулась к 2009 году, процитировав комментарии Boeing, сделанные FAA. «Хотя мы принимаем концепции и принципы [систем управления безопасностью] и считаем, что есть потенциальные выгоды… ожидается, что фактические выгоды для безопасности и соответствия для нашей организации будут небольшими», — зачитала Хоменди.
Представитель Boeing Райт заявил, что не знаком с комментарием и не может его обсуждать.
Хоменди сохраняла деловой настрой на протяжении всего слушания, напоминая тем, кому задавали вопросы, что они останутся перед комиссией до тех пор, пока каждый член совета и каждая сторона не получат свои ответы.
Пять членов NTSB сидели в свете прожекторов в передней части комнаты, следователи совета с одной стороны задавали вопросы руководителям Boeing, а администраторы FAA выстроились в очередь с другой. В душной жаркой комнате царила почти гробовая тишина в течение более чем 20-часового слушания.
Хотя Хоменди часто благодарила участников дискуссии за их участие, она не скрывала своего разочарования тем, что подвергает сомнению компанию, которая, по ее мнению, должна была знать лучше, и государственное учреждение, которое должно было помочь им в этом.
В какой-то момент она забросала вопросами Гектора Сильву, директора по качеству компании Boeing.
Был ли он на 100% уверен, что дефект не возникнет? Был ли он на 100% уверен, что несанкционированного изъятия никогда не будет? Может ли он сказать Alaska Airlines, что никогда не возникнет ситуация, когда болты не будут вставлены в дверную заглушку?
По словам Силвы, дать такую гарантию невозможно.
Когда она надавила на него по поводу истории проверок Boeing и проблем с несанкционированными изъятиями, Сильва признал, что Boeing допустил ошибки. «Это действительно могло быть чем-то, мы могли бы принять какие-то другие меры раньше», — сказал он. «И мы это признаем».
Это признание, похоже, не утешило Хоменди.
NTSB member compares Boeing safety lapses to a game of Whac-A-Mole
Underneath the “rosy” picture presented by Boeing, federal investigators say, change is coming too slow at the company and at the FAA.
www.seattletimes.com
