Результаты расследований

Московское межрегиональное следственное управление на транспорте завершило расследование уголовного дела о крушении грузового самолета Ан-12 в Подмосковье в июле 2007 года. Об этом сообщил сегодня руководитель Следственного управления Сергей Забатурин.

"Установлено, что это был трагический несчастный случай, произошедший из-за стечения ряда обстоятельств", - сказал он.

"Не подтвердилась версия о перегрузе самолета, отказе техники или ошибки пилотов. Ошибок в пилотировании не было, но пилоты просто ничего не смогли сделать, когда сразу в оба двигателя попали птицы, что и стало причиной трагедии", - сообщил он.
"Устройства для отгона птиц в аэропорту работали, но почему то это не отпугнуло птиц. Возможно, оборудование уже было старым. Кроме того, стояло сухое жаркое лето и орнитологическая обстановка была сложной - в районе аэропорта оказались те виды птиц, которые редко бывают в этих местах", - добавил Сергей Забатурин.

"В настоящее время расследование завершено, проведены все экспертные исследования и виновных лиц не установлено.
Хотя мы и направили предписание в службы аэропорта с требованием принять дополнительные меры защиты от птиц. Эти меры уже приняты - произошла замена систем отпугивания птиц", - сказал он.

Ан-12 авиакомпании "Атран", направлявшийся в Комсомольск-на-Амуре, рано утром 29 июля потерпел крушение сразу после взлета из аэропорта Домодедово. Его обломки были найдены в 4 км от взлетно-посадочной полосы в лесном массиве между Домодедовским кладбищем и поселком Семивраги.

На борту самолета находились семь членов экипажа, все они погибли.
Источник: ИТАР-ТАСС
 
Итоги уголовного расследования по факту катастрофы с А-320 в Сан-Паоло:

Police inquiry: Officials blamed for Brazil crash
from Aviation Safety Network News
20 NOV 2008
The Brazilian Policia Civil charged 10 people for their role in the accident of a TAM Airbus A320 at Sao Paulo, which killed 199 people last year. Those criminally charged include the former head of the national aviation authority (ANAC) as well as officials at TAM and at the airport authority Infraero. They are all accused of violating national aviation security and could face prison terms of up to 6 years. (Reuters)
 
Бразильский "МАК" опубликовал окончательный отчет о расследовании авиакатастрофы с участием GOL B737-800 и Embraer Legacy в сентябре 2006

11 DEC 2008
The Brazilian Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) released their report of the investigation into the mid-air collision between a GOL B737-800 and an Embraer Legacy jet in September 2006. The 737 crashed, killing all 154 on board. The CENIPA report describes the causal factors in detail. Conslusions were drawn pertaining to the flight crew of the Legacy jet and the air traffic controllers. The report -amongst others- states the following active failures of the Legacy crew: "lack of an adequate planning of the flight, and insufficient knowledge of the flight plan prepared by the Embraer operator; non-execution of a briefing prior to departure; unintentional change of the transponder setting, failure in prioritizing attention; failure in perceiving that the transponder was not transmitting; delay in recognizing the problem of communication with the air traffic control unit; and non-compliance with the procedures prescribed for communications failure. On the part of air traffic control the report a.o. states that "By failing to perform the prescribed procedures for the loss of Transponder and radar contact, as well as for communications failure, the ATCO ... allowed N600XL to maintain the incorrect flight level (FL370)... Deviations from the procedures regarding the prescribed phraseology were observed, in various situations of the air traffic control activity and in the various control units involved in the accident." Commenting the CENIPA report, the NTSB proposes the following probable cause: "The evidence collected during this investigation strongly supports the conclusion that this accident was caused by N600XL and GLO1907 following ATC clearances which directed them to operate in opposite directions on the same airway at the same altitude resulting in a midair collision. The loss of effective air traffic control was not the result of a single error, but of a combination of numerous individual and institutional ATC factors, which reflected systemic shortcomings in emphasis on positive air traffic control concepts. Contributing to this accident was the undetected loss of functionality of the airborne collision avoidance system technology as a result of the inadvertent inactivation of the transponder on board N600XL. Further contributing to the accident was inadequate communication between ATC and the N600XL flight crew." (CENIPA)
 
svv, тут, наверное, стоит оговориться, что это не официальный отчет, а отчет независимого расследователя, который все списывает на матчасть. Официальная версия, насколько я помню, - теракт. Этот случай считают предвестником Локерби.
 
10.02.2009
MAK

Техническая Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Росавиации, Ространснадзора, Росаэронавигации и Росгидромета, завершила работы по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 VP-BKO а/к "Аэрофлот-Норд", происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми. Расследование проводилось в полном соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ), утвержденными Постановлением Правительства РФ № 609 от 18 июня 1998 года. На основании Приложения 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации в расследовании принимали участие официальные представители США (государство-разработчик и изготовитель самолета), Франции (государство-разработчик и изготовитель двигателей) и Великобритании, которая представляла интересы государства-регистрации ВС – Бермуд.
В процессе расследования проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, исследованию всех сохранившихся элементов самолета и двигателей, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. Проведено математическое моделирование полета самолета и работы двигателей, с участием летчиков-испытателей и действующих линейных пилотов проведена независимая летная оценка.
Окончательный отчет по результатам расследования с выводами, заключением и рекомендациями по безопасности полетов подписан всеми членами Комиссии без замечаний и особых мнений. Заключение о причинах авиационного происшествия согласовано в рабочем порядке с официальными представителями Великобритании, США и Франции.
По заключению Комиссии:
"Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан 2).
Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями Гос НИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов России, США, Великобритании, Франции и Бермуд в ходе расследования.
Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.
Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии "вилки"1 в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие "вилки" в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам".
В соответствии с международными стандартами Окончательный отчет после перевода будет направлен официальным представителям Великобритании, США и Франции. После получения и рассмотрения комментариев от государств, участвовавших в расследовании, в соответствии с требованиями ИКАО и российским законодательством Окончательный отчет будет опубликован в установленном порядке.
Окончательный отчет представлен Правительственной комиссии. Все материалы для принятия необходимых мер направлены авиационным властям России.

1Под термином "вилка" понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно.
 
Вот тут, по идее, сюжет вестей про пресс-конференцию с фрагментом компьютерной симуляции, но сайт перегружен, ссылка пока не открывается.
http://www.vesti.ru/videos?vid=186273
Сейчас в 23:00 по НТВ новости будут, может покажут.
 
Подтвердились неофициальные версии катастрофы Boeing 737 под Бишкеком. Независимые авиаэксперты возложили вину на экипаж лайнера и его командира Юрия Гончарова, которые нарушили правила полетов. Для Гончарова, находящегося в СИЗО уже больше полугода, это грозит лишением свободы на срок до 15 лет.

Стали известны официальные результаты проведенного Межгосударственным авиационным комитетом (МАК) расследования авиакатастрофы пассажирского Boeing 737-200 под Бишкеком 24 августа 2008 года. Свой отчет МАК отправил Генеральной прокуратуре Киргизии. В составе независимой комиссии работали специалисты гражданской авиации Киргизии, сотрудники Национального бюро расследования на транспорте США в качестве страны – производителя и разработчика самолета и авиационной администрации Ирана в качестве наблюдателя.

Они официально объявили, что крушение самолета произошло из-за ошибки экипажа, нарушившего правила полетов гражданской авиации республики.

Об этом «Газете.Ru» сообщили в пресс-службе киргизского ведомства. «Отказов в работе силовой установки и систем самолета (кроме системы герметизации) не выявлено. Разрушения самолета в воздухе не было», – говорится в тексте документа. Как именно экипаж нарушил правила безопасности полетов, ни в генпрокуратуре Киргизии, ни в МАКе не уточняют.

По результатам отчета комиссии МАК следователи назначили комплексную летно-техническую экспертизу, проводить которую будут сотрудники Летно-испытательного института имени Громова и Института аэронавигации РФ. После завершения данной экспертизы следствием будет решен вопрос об ответственности всех виновных лиц и направлении уголовного дела в суд, сообщают в генпрокуратуре Киргизии.

Boeing 737-200 вылетел 24 августа в 20.30 по местному времени (18.30 мск) из международного аэропорта Манас рейсом на Тегеран, но через шесть минут, поднявшись в воздух на 3 тыс. метров и пролетев 30 км, из-за проблем с герметизацией салона экипаж принял решение о возвращении, сообщил об этом диспетчеру и начал маневры. Примерно за 2 км до взлетно-посадочной полосы лайнер резко пошел вниз и рухнул на землю. После падения машина полностью сгорела. На борту находились 83 человека, в том числе молодежная сборная Киргизии по волейболу. По неподтвержденным данным, несколько аварийных выходов были заблокированы, поэтому большинство пассажиров не могли быстро покинуть горящий салон. Выжили 25 человек, среди них семь членов экипажа. Перелет выполняла авиакомпания Ирана Aseman Airlines. Рейс обслуживал экипаж киргизских авиалиний Itek Air – компании, подконтрольной иранскому перевозчику.

Выживший в катастрофе командир экипажа Юрий Гончаров с сентября прошлого года содержится в СИЗО Госкомитета национальной безопасности Киргизии.

Ему предъявлено обвинение по статье о «нарушении правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного, воздушного или водного транспорта» Уголовного кодекса Киргизии, которая предусматривает от 7 до 15 лет лишения свободы.

Официальные результаты расследования МАКа станут одним из главных доказательств обвинения. Впрочем, как рассказали «Газете.Ru» в МАКе, главного объяснения причин авиакатастрофы у них нет: в ходе расшифровки «черных ящиков» выяснилось, что на звуковом регистраторе, сохраняющем переговоры пилотов, нет записи последних трех минут аварийного полета. Эксперты обнаружили только запись одного из предыдущих рейсов самолета, следовавших по маршруту Москва – Бишкек. И объяснить «Газете.Ru», почему на бортовом самописце отсутствовала запись последнего полета, кто и когда мог ее стереть или отключить возможность записи, эксперты МАКа не смогли. В итоге данные об аварийном полете сохранились только на параметрическом самописце, фиксирующем показания приборов.

Газета.ру
 
К неожиданному выводу пришла следственная комиссия, расследующая причины инцидента с вертолетом Ми-2, произошедшего в конце апреля под Томском. Высказываемые ранее версии крушения, связанные с некачественным топливом или ошибкой пилотирования, не подтвердились. Вертолет упал из-за того, что в его баках закончилось горючее. Следователи связывают этот факт с хищением топлива на заправочной станции

vz.ru/society/2009/8/19/319157.html
 
Опубликован окончательный об инциденте в аэропорту Кейптауна, произошедшем 07.11.2007 с самолетом B-737-200, ZS-OEZ. При выполнении внутреннего рейса Кейптаун - Йоханнесбург (ЮАР), со 106 пассажирами на борту, в процессе взлета у самолета полностью отделился правый двигатель, экипаж продолжил взлет на одном двигателе, набрал высоту круга 3000 фт, после чего благополучно совершил аварийную посадку, в результате происшествия никто не пострадал.

Причиной происшествия стало разрушение заднего крепления двигателя в результате развития усталостной трещины конусного болта, что, в свою очередь, стало возможно из-за нарушения технологии установки двигателя, а также отсутствия должного контроля за данным узлом, в нарушение директив производителя.
 
Доброго всем дня.
Подскажите пожалуйста - где можно узнать о причине падения турецкого судна в голландском Схипхолле. Того, что немного не долетел до полосы?
спасибо.
 
Опубликован окончательный отчет по ЧП с B772 рейс BA038 в LHR 17 января 2008 года, когда на прямой возникла проблема с тягой двигателей и самолет упал в 300 метрах от полосы: http://www.aaib.gov.uk/cms_resources/1-2010 G-YMMM.pdf

Причина, насколько я понял, -- образование льда на теплообменниках топливо-масло (FOHE).