Результаты расследований

Hirurg сказал(а):

Информация по безопасности полетов № 6

Нажмите, чтобы раскрыть...

Стр.1: см. MDA (H). Если уж специалисты по БП путают, то может и экипаж тоже...

Может и не совсем для этой ветки, но речь о результатах расследования, доступ к которым появляется (и то не полностью) через десятки лет.


Спустя более чем тридцать лет после авиакатастрофы в амстердамском Бейлмере родственникам и другим заинтересованным лицам предоставлен доступ к архивным документам о фатальной авиакатастрофе 1992 года.
Часть ранее секретного архива теперь становится достоянием общественности. С сегодняшнего дня документы можно просмотреть в Национальном архиве в Гааге. Архив состоит из 81 файла, четырех аудио и шести видеозаписей. 27 из этих файлов теперь обнародованы. Некоторые другие должны оставаться секретными или должны быть отделены от секретных документов, прежде чем они станут достоянием общественности.

«Даже секретное руководство»​

В прошлом году тогдашний независимый член парламента Питер Омцигт (НСС) внес предложение, которое было подписано почти всей палатой. Омцигт назвал непостижимым, что спустя тридцать лет после катастрофы в Бейлмере почти сотня архивных папок все еще находятся под замком. По его словам, большинству произведений там не место. «Это касается даже руководства к использованному Боингу 747. Глупо объявлять его секретным», — сказал тогда Омцигт.

Еще вопросы​

В воскресенье вечером, 4 октября 1992 года, грузовой самолет авиакомпании «Эль-Аль» врезался в два жилых дома в Бейлмермере. Самолет незадолго до этого вылетел из Схипхола. В результате стихии было разрушено 43 квартиры, погибли 43 человека.
После катастрофы возникло много вопросов о причине, маршруте полета и грузе. Даже после расследования Авиационного совета вопросы остались. В 1999 году парламентская комиссия по расследованию опубликовала отчет о расследовании, но и он не дал ответов на все вопросы. Например, до сих пор остается загадкой, почему так и не удалось обнаружить кабинный диктофон и кто были люди в белых костюмах, которых видели очевидцы в ночь катастрофы. Также сохраняется неопределенность относительно части груза.
Омцигт сказал: «Тогда был сделан вывод, что в нем не было ничего плохого. Что ж, ладно, но тогда обнародуйте это».

Консультативный совет по публичному доступу и управлению информацией (ACOI) проверил, правильно ли, что архивы Авиационного совета должны оставаться секретными в течение 75 лет. По данным международной авиационной организации ICAO, этот срок распространяется на документы, собранные или оформленные для расследования авиационного происшествия. Согласно ACOI, нет необходимости хранить все файлы в секрете до 2069 года или позже.

Свежее от МАК:

О заключении Соглашения о взаимодействии и сотрудничестве между Межгосударственным авиационным комитетом и Профсоюзом летного состава России
Межгосударственный авиационный комитет и общероссийское общественное объединение Профсоюз летного состава России на полях VI Евразийского аэрокосмического конгресса в Москве заключили Соглашение о взаимодействии и сотрудничестве. Подписи под документом поставили Председатель Межгосударственного авиационного комитета Олег Сторчевой и Президент Профессионального союза летного состава России Мирослав Бойчук.
Соглашение заключено с целью развития взаимодействия и сотрудничества по вопросам обеспечения безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации.
Стороны в рамках договоренности будут содействовать реализации инициатив, направленных на повышение безопасности полетов в гражданской авиации, в том числе предусматривается:
- взаимное информирование и обсуждение инициатив, касающихся безопасности полетов;
- содействие внедрению в организациях гражданской авиации Российской Федерации инновационных методов управления состоянием безопасности полетов;
- сотрудничество при расследовании авиационных происшествий и серьезных инцидентов.
Председатель МАК отметил, что человеческий фактор оказывает большое влияние на обеспечение безопасности полетов, поэтому взаимодействие с Профсоюзом летного состава России, объединяющим гражданских пилотов, важно для МАК. «Надеемся, что Соглашение станет инструментом дальнейшего сотрудничества в области реализации мероприятий и решений, которые будут способствовать повышению уровня безопасности полетов и предотвращению авиационных происшествий», – подчеркнул Председатель МАК.
Президент Профессионального союза летного состава России также подтвердил важность подписанного документа и заявил, что приоритетом объединения является безопасность полетов: «Мы с вами должны сделать все, чтобы наши граждане безопасно и комфортно перемещались из пункта А в пункт Б. Уверен, что подписанное сегодня Соглашение будет этому способствовать».
Стороны выразили уверенность в том, что совместная деятельность МАК и Профсоюза будет поступательно развиваться и содействовать повышению уровня безопасности полетов.

Нажмите, чтобы раскрыть...

Завершено расследование катастрофы Cessna 208 Caravan во Франции на парашютных прыжках в октябре 2023 г. Оказалось, что на летной работе был восстановлен пилот со склонностью к суициду.


Самолет принадлежал парашютному клубу. В шестом полете в день происшествия пилот произвел взлет c ВПП 20, широким левым разворотом набрал высоту 14100 футов и прошел над аэродромом, произведя десантирование 15-ти парашютистов. После этого он широким левым разворотом приступил к снижению для захода на посадку левым кругом на ВПП 02. До момента подхода к третьему развороту маршрут полета соответствовал маршруту предыдущих пяти полетов. На высоте 6400 футов, находясь в районе третьего разворота, он вместо левого разворота развернулся вправо, удаляясь от аэродрома в юго-западном направлении в сторону горного массива, продолжая снижение по прямой. Через 10 секунд после выполнения этого разворота и за 17 секунд до катастрофы в последней радиосвязи с выпускающим диспетчером было заметно изменение интонации в голосе пилота. В 10:50 местного времени самолет лобовым ударом столкнулся с покрытой отдельными деревьями вершиной горы Пик-де-Кринь (1262 м) в 10 км юго-западнее аэродрома (уровень аэродрома 599 м), полностью разрушился и загорелся, вызвав возгорание окружающей растительности на значительной площади. В момент катастрофы в данном районе были простые метеоусловия (тихо, безоблачно, видимость более 10 км).

При расследовании установлено, что пилот (34 года) 12 октября 2022 г предпринимал попытку самоубийства, после которой находился на больничном. Полиция сообщила об этом в управление безопасности ГА и пилот был отстранен от летной работы. 8 декабря того же года он прошел медицинскую и психологическую экспертизу. Психиатр сделал сдержанное заключение о прогнозе с медико-психологической точки зрения и указал о необходимости провести повторную оценку его состояния через 6 месяцев.

8 марта 2023 года управление безопасности ГА, заслушав пилота и повторно изучив его медицинскую карту, приняло решение допустить его к летной работе без ограничений и без требований по последующему медицинскому наблюдению. В апреле пилот возобновил выполнение полетов.

Жена пилота дала показания, что к октябрю 2022 г их семейная жизнь ухудшилась, и они подумывали о расставании. Тогда пилот и предпринял попытку самоубийства. В дальнейшем их отношения улучшились, но за несколько дней до катастрофы они с мужем расстались. По словам нескольких близких друзей пилота, последний очень тяжело пережил это расставание. Кроме того, в сентябре 2023 года пилот не смог получить квалификацию для пилотирования по приборам из-за слабого знания английского языка, что стало препятствием для его профессионального роста.

Выводы: в заключении шестого полета, снижаясь для захода на посадку на аэродром, пилот развернулся в сторону горной местности. Сохранение траектории и скорости самолета, а также изменение тональности в голосе во время ведения радиосвязи с выпускающим диспетчером аэродрома за несколько секунд до столкновения с горой свидетельствуют о преднамеренности его действий. Этот неожиданный маневр ухода со стандартной схемы захода соответствует состоянию раптуса - внезапного резкого психологического импульса, который может подтолкнуть к совершению серьезного деяния (убийство, самоубийство, нанесение увечий) с целью выхода из психоаффективного состояния, от которого, по-видимому, страдал пилот.