15 июля 2009
Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Ространснадзора и инспекции по безопасности полетов аэропорта Внуково, завершила расследование катастрофы самолета Canadair Regional Jet SE CRJ100-SE (CL-600-2B19) N168CK (США), происшедшей 13 февраля 2007 года в аэропорту Внуково (г. Москва).
В работе Комиссии принимали участие официальные представители Канады (государство разработчик и изготовитель самолета), США (государство регистрации, а также государство разработчик и изготовитель двигателей), Швейцарии (государство, предоставлявшее информацию о техническом обслуживании самолета), Франции (государство, оказывавшее помощь в расшифровке бортовых регистраторов).
В процессе расследования проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. Выполнена оценка фактических метеоусловий в аэропорту Внуково и порядка противообледенительной обработки ВС. Выполнено математическое моделирование взлета самолета и изучены аналогичные авиационные происшествия с самолетами типа CL-600-2B19 и CL-600-2B16 в мире.
В процессе работ по расследованию трех последних происшествий с воздушными судами данного типа, совместно с разработчиком самолета, была выработана точка зрения о необходимости принятия первоочередных мер по повышению уровня безопасности полетов самолетов типа CL-600-2B19 и CL-600-2B16 в условиях возможного обледенения. В результате, 7 марта 2008 года появились две Директивы летной годности № CF-2008-15 и CF-2008-16, выпущенные Transport Canada, которые вводят дополнительные ограничения по действиям экипажа при подготовке к взлету в условиях возможного обледенения.
По результатам всех проведенных работ техническая комиссия пришла к следующему заключению:
Авиационное происшествие с самолетом CRJ100-SE регистрационный номер N168CK произошло в результате потери несущих свойств крыла на этапе взлета, что привело к сваливанию самолета непосредственно после отрыва от ВПП, столкновению правой консолью крыла с поверхностью ИВПП, последующему разрушению и пожару.
Причиной потери несущих свойств крыла при фактических метеорологических условиях (ливневый снег интенсивностью от умеренного до сильного, температура минус 60С, точка росы минус 70С) явилось влияние наземного обледенения, несмотря на проведенную противообледенительную обработку, которое могло быть вызвано сочетанием следующих факторов1:
– недостатки руководящих документов, определяющих порядок противообледенительной обработки воздушных судов при двухэтапной процедуре, что выразилось в возможности разночтения требований по началу отсчета 3-х минутного интервала между первым и вторым этапами обработки;
– неполучение экипажем метеодокументации в полном объеме при подготовке к полету и, как следствие, невозможность правильного определения времени защитного действия ПОЖ и непринятие мер к повторной обработке самолета;
– нарушение маршрута облива воздушного судна, рекомендованного РЛЭ, и невыдерживание рекомендованного 3 х минутного интервала между первым и вторым этапами обработки;
– отсутствие должного контроля со стороны членов экипажа и/или представителей авиакомпании за полнотой и качеством противообледенительной обработки;
– невключение экипажем ПОС крыла перед взлетом, что является обязательным требованием РЛЭ самолета для фактических метеоусловий.
Выступание герметика на верхней и нижней поверхности крыла на величину, существенно превышающую ограничение действующих технических условий, а также начало подъема носового колеса самолета на скорости на 12 узлов менее рекомендованной, снизили запас по углу атаки сваливания.
Существующий процедурный метод контроля состояния аэродинамических поверхностей самолета перед вылетом, наряду с неэффективностью на этапе взлета существующей системы защиты от сваливания, из-за повышенной чувствительности крыла даже к незначительному загрязнению передней кромки, не могут полностью гарантировать предотвращение подобных происшествий в будущем.
Текст окончательного отчета с заключением о причинах авиационного происшествия и рекомендациями по повышению безопасности полетов согласован с официальными представителями всех государств, принимавших участие в расследовании.
Два члена Комиссии, представители Ространснадзора и аэропорта Внуково, подписали Окончательный отчет с особыми мнениями. Суть особых мнений сводится к тому, что авиационное происшествие стало следствием «непрофессиональных, неадекватных действий экипажа при пилотировании воздушного судна на взлете, приведших к … сваливанию самолета через 5 секунд после отрыва от ВПП», при этом влияние наземного обледенения отрицается.
Комиссия отмечает, что особые мнения не учитывают всех материалов, собранных Комиссией в ходе расследования, в частности – результатов математического моделирования, которые показывают, что непроизвольное кренение самолета (сваливание) началось сразу же после отрыва самолета от ВПП, на углах атаки, существенно меньших углов атаки сваливания самолета с «чистым крылом», при существенном несимметричном дефиците подъемной силы, который не может быть объяснен ни чем иным, как влиянием наземного обледенения.