Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-8KN А6-FDN в Ростовской области 19.03.2016 - обсуждение

[DS52]

А чего все молчат? Отчет то уже вышел

Что-то новое в нем есть?

 

[Sidor]

Заключение
Катастрофа самолета Boeing 737-8KN A6-FDN произошла при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании с последующей потерей КВС ситуационной осведомленности ночью, в инструментальных метеоусловия, приведшей к потере контроля за параметрами полета и столкновению самолета с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- наличие турбулентности и порывистого ветра с характеристиками, классифицируемыми как «сдвиг ветра» величиной от умеренного до сильного, что привело к необходимости выполнения двух уходов на второй круг;
- психологическая неготовность КВС к выполнению повторного ухода на второй круг (not go-around minded) из-за наличия у него доминантной установки о производстве посадки именно на аэродроме назначения, сформированной «психологическими переживаниями» первого неудачного захода на посадку (несмотря на визуальное наблюдение ВПП и стабилизированное положение самолета на глиссаде КВС был вынужден уйти на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра), озабоченностью возможного выхода за ограничения по рабочему времени для выполнения обратного рейса и рекомендациями авиакомпании о приоритете посадки на аэродроме назначения;
- потеря КВС лидирующего положения в экипаже после начала ухода на второй круг и его психологическая «растерянность», приведшие к невозможности своевременного изменения образа полета с «заход с посадкой» на «уход на второй круг»;
- отсутствие в документах разработчика самолета и РПП авиакомпании положений по конкретизации вида маневра при подаче команды об уходе на второй круг;
- несогласованные действия экипажа при повторном уходе на второй круг: на «легком» самолете экипаж выполнял штатную процедуру ухода (с уборкой шасси и закрылков), но с максимально возможной тягой, соответствующей процедуре ухода при выходе из сдвига ветра, что привело к появлению существенного избыточного момента на кабрирование и значительных (до 50 lb (23 кг)) «толкающих» усилий на колонке штурвале для его парирования;
- неспособность КВС в течение длительного времени создать угол тангажа, требуемый для ухода на второй круг, и выдержать траекторию набора высоты при пилотировании несбалансированного по усилиям самолета;
- недостаточные знания и навыки КВС по ручному управлению стабилизатором (триммированию), что привело к длительной (в течение 12 секунд) непрерывной перестановке стабилизатора «на пикирование», дальнейшей существенной разбалансировке самолета и его попаданию в сложное пространственное положение с созданием отрицательных перегрузок, к которым экипаж готов не был. Возможное воздействие на КВС соматогравитационной «иллюзии кабрирования» могло способствовать длительному удержанию кнопок управления стабилизатором в нажатом положении;
- потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки второго пилота;
- отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту своевременно определить ситуацию и предпринять более решительные меры;
- возможная «операционная» усталость экипажа: к моменту катастрофы экипаж находился в воздухе 6 часов, из них 2 часа в напряженной рабочей обстановке, связанной с необходимостью принимать нестандартные решения, при этом катастрофа произошла в самое неблагоприятное время с точки зрения биоритмов, когда работоспособность человека резко снижается и находится на нижнем пределе, а вероятность совершения ошибок возрастает.
Недостаток объективной информации о работе HUD (отсутствие летных испытаний прибора во всем эксплуатационном диапазоне перегрузок, включая отрицательные; невозможность воспроизвести реальные показания HUD в аварийном полете, то есть то изображение, которое наблюдал пилот с учетом его положения в рабочем кресле, в виде непрерывного видео или на тренажере), не позволил сделать вывод о его возможном влиянии на исход аварийного полета. В то же время, комиссия считает, что особенности индикации и отображения HUD в условиях заключительного этапа аварийного полета (сильная турбулентность, попадание самолета в сложное пространственное положение с отрицательными перегрузками, сильное отличие фактической траектории полета от заданной), которые обычно не встречаются в условиях штатных тренировок на тренажерах, могли оказать влияние на ситуационную осведомленность (situational awareness) КВС, находившегося в стрессовом психоэмоциональном состоянии.

Расследования авиационных происшествий и инцидентов | МАК

И ещё там довольно много интересных рекомендаций в конце.

 

[Kulverstukas]

Про HUD интересно.

 

[Lacoste]

Комментарии от FlyDubai:

Flydubai прокомментировала отчет о катастрофе Boeing в Ростове-на-Дону

Авиакомпания Flydubai заявила, что пилот разбившегося в марте 2016 года в Ростове-на-Дону самолета совершал посадку, имея сводку погоды от диспетчеров с... РИА Новости, 27.11.2019

ria.ru

 

[curious_plt]

Что-то новое в нем есть?

Не жадничайте, дайте ссылку на отчет, плз. На сайте МАКа не нашел.

 

[alexfill2015]

дайте ссылку на отчет

https://mak-iac.org/upload/iblock/ab7/report_a6-fdn_rus.pdf

 

[Ariec 71]

Вобщем, ничего нового. Что бы в начале обсуждений ускользнуло от ФАКа

 

[curious_plt]

https://mak-iac.org/upload/iblock/ab7/report_a6-fdn_rus.pdf

Очень признателен, читаю...

Вобщем, ничего нового. Что бы в начале обсуждений ускользнуло от ФАКа

Насчет "ФАКа" не согласен... Вчера пересмотрел отчет по Казани, нашел много толкового... Не стоит комплексовать. Все меняется.

 

[denokan]

Нового, кроме HUD, действительно почти ничего. Все ж давно катастрофа случилось и много чего было очевидным с самого начала. Ну, разве что роль КВС до потери понимания ситуации оценена высоко - был лидером, понимал, соответствовал и все такое. Было мнение, что он был ведомым в экипаже.

Мне бы хотелось, чтобы пилоты пристальное внимание обратили на проблему использования повышенной тяги где надо и где не надо при уходе на второй круг. Она не вчера появилась, а грабли все еще возможны - мне достоверно известно, что многих пилотов учат при уходе на второй круг в ручном режиме устанавливать максимальную тягу. В это же самое время FCTM при пристальном взгляде дает неоднозначные рекомендации, которые можно повернуть в пользу этого действия, хотя при уходе в автоматическом режиме там все однозначно.

Занятно об этой проблеме пишет великолепный skybrary.aero

When executing a go-around it is also likely that pitch response with all engines functioning will be amplified due to the relatively low gross weight towards the end of a flight and the high thrust available from modern aircraft engines. This is especially true for aircraft with under-wing mounted engines[8]. Some attention is beginning to be given to the problems which may follow the use of TOGA thrust but unless there are applicable SOPs which provide a clear option to apply less than this thrust when initiating a go around, it must be used initially, with a recognition that subsequent reduction may be necessary.

"Некоторое внимание начинает уделяться проблеме"... Этой записи уже несколько лет - я наткнулся на нее, когда искал и изучал мнения, как раз в связи с катастрофой в Ростове. С тех пор мало что изменилось - многие пилоты продолжают получать прямые рекомендации устанавливать максимальную тягу при выполнении ухода на второй круг в ручном режиме. Хотя этого не требует, к примеру, та же процедура Go Around в FCOM, а в FCTM, как выше замечено, можно прочитать иначе, если упереться рогом.

Вообще, подводные камни в документах Боинга - это давно уже тема для отдельных дискуссий.

 

[Merrynose]

Очень сильно огорчает тот факт, что второй пилот все осознавал и пытался вмешаться, однако не смог предотвратить катастрофу. Я так понимаю, ему просто сил не хватило пересилить КВС, который со всей дури уперся в штурвал? Может быть, концепция Эйрбаса с несвязанными сайдстиками и воможностью забрать управление нажатием кнопки -- не так уж и плоха?

 

[denokan]

Очень сильно огорчает тот факт, что второй пилот все осознавал и пытался вмешаться, однако не смог предотвратить катастрофу. Я так понимаю, ему просто сил не хватило пересилить КВС, который со всей дури уперся в штурвал? Может быть, концепция Эйрбаса с несвязанными сайдстиками и воможностью забрать управление нажатием кнопки -- не так уж и плоха?

Триполи, Бахрейн, Сочи, Атлантика, Яванское море.

К сожалению, не существует идеального решения.

 

[Ariec 71]

Насчет "ФАКа" не согласен... Вчера пересмотрел отчет по Казани, нашел много толкового... Н

ФАК, имелось ввиду Форумный авиационный комитет (наш) в хорошем смысле.

 

[af1461]

В отчете есть кмк еще интересный момент - некая путаница между процедурами Go around и Windshear escape (в части, например, использования максимальной тяги). Оба раза они уходили из-за сдвига ветра (первый раз была сигнализация, второй прирост скорости) и использовали именно максимальную тягу, задавая ее РУДами, а не кнопкой TO/GA. Возможно, тут тоже нужно какое-то разъяснение экипажам - что делать в случае если уходим на второй круг по причине сдвига ветра?

 

[213]

В отчете есть кмк еще интересный момент - некая путаница между процедурами Go around и Windshear escape (в части, например, использования максимальной тяги). Оба раза они уходили из-за сдвига ветра (первый раз была сигнализация, второй прирост скорости) и использовали именно максимальную тягу, задавая ее РУДами, а не кнопкой TO/GA. Возможно, тут тоже нужно какое-то разъяснение экипажам - что делать в случае если уходим на второй круг по причине сдвига ветра?

Уже все давно разъяснено

 

[denokan]

213, не. Там в отчете ссылаются на то, что Боинг не дает конкретных рекомендаций как определить необходимость выполнения обычного ухода на второй круг, либо escape maneuver в случае предупреждения о сдвиге ветра при заходе на посадку. Собственно, так и есть.

 

[213]

213, не. Там в отчете ссылаются на то, что Боинг не дает конкретных рекомендаций как определить необходимость выполнения обычного ухода на второй круг, либо escape maneuver в случае предупреждения о сдвиге ветра при заходе на посадку. Собственно, так и есть.

А они нужны? Такие рекомендации

 

[denokan]

А они нужны? Такие рекомендации

Да. Боингу вообще давно пора задумываться над тем, что его самолеты эксплуатируют не гении, способные читать между строк.

Тот же вопрос - какую тягу ставить при уходе на второй круг в ручном режиме без автомата тяги вызывает много дискуссий.

 

[Ariec 71]

Да. Боингу вообще давно пора задумываться над тем, что его самолеты эксплуатируют не гении, способные читать между строк.

Тот же вопрос - какую тягу ставить при уходе на второй круг в ручном режиме без автомата тяги вызывает много дискуссий.

Ну как то валить на Боинг/производителя всю методическую составляющую ее совсем корректно.
Как бы тот же Боинг рекомендует, но оставляет право и т.п.

 

[denokan]

Ну как то валить на Боинг/производителя всю методическую составляющую ее совсем корректно.
Как бы тот же Боинг рекомендует, но оставляет право и т.п.

Когда глубже вкапываешься в документы Боинга, и особенно после переписок по возникающим вопросам, то понимаешь, что ему ремня мало.

 

[Hirurg]

Когда глубже вкапываешься в документы Боинга, и особенно после переписок по возникающим вопросам, то понимаешь, что ему ремня мало.

В общем приплыли. Книга не дает исчерпывающих знаний. Плюс не любовь индивидуумов читать от корки до корки эту книгу. Красота...