Катастрофа самолета Boeing 737 Max 8 в Индонезии 29.10.2018 - обсуждение

[Kit.]

И вот тут то к вам и подкрадется пушной зверек МКАС - Боинг сделал все, чтобы вы в такой ситуации убились...

Ну КВС-то справлялся с триммированием, пока не передал управление 2П. Через некоторое врямя мог бы догадаться, что стабилизатор убегает сам (хотя и реагирует на кнопки).

 

[Azvar]

Какие ещё могут быть варианты?

Ну если есть немного соображалки:
Так, у меня скорость 250, у тебя сколько? 270? GS 260. Разница не фатальная. Ок буду держать 250 по своей, у тебя будет будет изменяться - скажешь.
Высота - аналогично, держу 5000, у тебя 5500 - изменится - сообщи.
Так, с приборами вроде разобрались, да какого черта его все вниз то тянет? А, стабилизатор сам откручивается. Но и на кнопку пока еще реагирует. Выравниваемся и отключаем эту фигню.
Полет стабильный, успокоились, прочитали таки чеклисты, вернулись в аэропорт.

И вот тут то к вам и подкрадется пушной зверек МКАС - Боинг сделал все, чтобы вы в такой ситуации убились...

Это сейчас мы все умные и знаем что выпусти закрылки хоть на 1 и забудь про МКАС. А у них то не было этой информации. Считайте, что активация МКАС была неизбежна. Не в этом полете так в следующем - кто знает сколько этим техникам надо попыток чтоб датчик заменить.

 

[eton]

Это сейчас мы все умные и знаем что выпусти закрылки хоть на 1 и забудь про МКАС.

Есть в этом способе дезактивации MCAS что-то противоестественное, вне логики пилота. Типа как если бы поворачивать можно было только при включенных фарах а на тормоз жать - только на третьей передаче... а на заднем ходе надо помнить что печка сама включается. (понятно что логика работы обусловлена режимами полета, но как способ отключения при сбое - выпуск закрылков - это слишком сложный ребус, особенно если на время)

 

[Prophet]

Ставя себя на место экипажа... убирал бы я механизацию полностью в процессе выполнения чеклиста Airspeed Unreliable? Вполне возможно.

Техника пилотирования - отдельный вопрос.
По документам Боинга можно было лететь без проблем. Вот и полетели как могли. Результат мы знаем.

То есть неспособность второго вспомнить memory items и потом минуту (с лишним) искать это в QRH это техника пилотирования и ничего больше ?

 

[Prophet]

Есть в этом способе дезактивации MCAS что-то противоестественное, вне логики пилота. Типа как если бы поворачивать можно было только при включенных фарах а на тормоз жать - только на третьей передаче... а на заднем ходе надо помнить что печка сама включается. (понятно что логика работы обусловлена режимами полета, но как способ отключения при сбое - выпуск закрылков - это слишком сложный ребус, особенно если на время)

Способ "дезактивации MCAS" есть первый и последний - Один. Как и способ "дезактивации" стабилизатора который стал жить своей жизнью. На NG и MAX он увы (несколько) различен но таки есть.
Отказ управления стабилизатором, вполне способен иметь место и при выпущенных закрылках.

 

[denokan]

Пока летел, прикинул, сколько у них высыпалось разной противоречивой сигнализации в кабине, и как её раскидать по приоритетам обработки, если сосед по кабине даже чеклист не может найти.

Олег, а тебе не показалось странным, что КВС вместо выполнения действий по памяти, начал чеклист от ВП требовать?
Они эти действия, к слову, так и не сделали.

 

[Pokemon]

А в каком из этих эпизодов 2П имел более четырёх тысяч часов налёта на типе, при этом не знал memory items, больше чем минуту не мог найти процедуру, указанную во второй строчке титульного листа QRH, и не умел триммером снимать усилия со штурвала?

Пример.
Вчера летал тренажёр, на FM/GPS POSITION DISAGREE, EMER DESCEND и DUAL FCU FAULT 2 часа потратили. То, что люди проходят тренажёры, не говорит о том, что они это делают качественно. Одно дело провести тренажёр и зафиксировать этот факт, другое - целенаправленно работать на результат.
Очень часто инструкторы - друзья, «нормальные пацаны», удобные люди и прочее, но только не инструкторы как таковые. Чтобы учить надо иметь не только образование, но и талант. Таких очень мало. Поэтому очень часто тренажёр, несмотря на факт его проведения, это профанация, а навоз на типе - довольно сомнительный опыт, даже если это Boeing 737. Отсюда и результат.

 

[brother_737]

И вот тут то к вам и подкрадется пушной зверек МКАС - Боинг сделал все, чтобы вы в такой ситуации убились...

Пошагово отключить всю автоматику включает в себя STAB TRIM CUTOUT Система MCAS при этом отключалась.
Управляемость самолета в этом случае продемонстрировал предыдущий индонезийский экипаж.

 

[brother_737]

Олег, а тебе не показалось странным, что КВС вместо выполнения действий по памяти, начал чеклист от ВП требовать?
Они эти действия, к слову, так и не сделали.

Мы с тобой об одном отчёте сейчас?) сделали они всё, только позже.

Странно, что КВС начал требовать выполнения действий по памяти вместо того, чтобы выполнить их самому. Чеклист уже был потом:

At 23:21:37 UTC, the Captain instructed the FO to perform memory items for airspeed unreliable. The FO did not respond to this request.
At 23:23:09 UTC, the Captain commanded “memory item, memory item”.

В итоге они выполнили действия по памяти только в ходе чтения чеклиста (стр 84 отчёта).
В это время кто-то (КВС?) без команды снова убрал механизацию и тем самым опять запустил MCAS.

At 23:27:15 UTC, .... The FO was reading the Airspeed Unreliable checklist.
At 23:27:58 UTC, the FO continued reading the Airspeed Unreliable checklist and informed the Captain that he would check the Performance Inflight, which was acknowledged by the Captain.

Выходит, они его прочитали как минимум до пункта 7: Refer to the Flight With Unreliable Airspeed table in the Performance Inflight chapter and set pitch attitude and thrust for the current airplane configuration and phase of flight.

Все memory items они с горем пополам выполнили в ходе чтения чеклиста: директора отключили, режим двигателей установили. Чеклист почти прочитали, летели плюс-минус в горизонте, постоянно триммируя самолёт.

Спас их этот чеклист? Вопрос риторический. До RUNAWAY STABILIZER они не додумались.

Именно поэтому я считаю, что с появлением MCAS Boeing был обязан дополнить данные чеклисты приведёнными мной выше формулировками. Без этого любое автоматическое триммирование воспринималось экипажем как привычная работа STS, про отказы которой, к слову, тоже нет ни единого слова.

Считается, что всё покрывается чеклистом RUNAWAY STABILIZER, но ни критериев «continuously», ни перечисления возможных причин в официальной документации Boeing нет. В FCTM всего три строчки, в которых написано буквально: тяни/отдавай от себя, и всё прекратится. Что MCAS это обходит - ни слова.

 

[brother_737]

КВС сам помнил memory items по unreliable speed? Если да, почему он согласился переставлять закрылки?
Почему они вернули с 0 их на 1, а через некоторое время обратно на 0?

Первое мы не проверим. Судя по всему нет, так как режим двигателям был установлен только в ходе чтения чеклиста. (Стр. 77 и 82, 23:25:20 и далее).

По второму - откуда вообще инфа, что они вернули с 0 на 1? Стр. 77 отчёта - в 23:22:59 выпуск снова до положения 5 и предупреждение AIRSPEED LOW (стр. 81 23:23:00) потом уборка без команд примерно в 23:25:13. Скорее всего КВС смотрел на показания скорости и боялся свалиться.

В кабине творился хаос. Это факт. Ещё и инженера успели позвать, и он успел зайти за три минуты до катастрофы (стр.84, 23:28:41).

 

[brother_737]

То есть неспособность второго вспомнить memory items и потом минуту (с лишним) искать это в QRH это техника пилотирования и ничего больше ?

Это разные вещи. Черт с ним, пусть он не помнит эти действия по памяти в критической ситуации, но пусть хоть обязанности автопилота выполняет, уже будет подспорье. А тут ни в лес, ни по дрова.
Как он вообще проходил тренажеры и проверки? Риторический вопрос, на который ответил выше Pokemon.

Кстати, после внимательного чтения этого отчёта абсолютно понятна первоначальная позиция Boeing. На любом самолёте надо в первую очередь просто уметь летать.

 

[denokan]

Спас их этот чеклист? Вопрос риторический

Олег, то, как они его 'выполняли' нельзя назвать правильным и своевременным.
Я же трындю про то, что выполни они его так, как надо, ситуация 146% была бы иной. И даже убери они закрылки, есть вероятность, что MCAS бы не сработал (при условии подключения автопилот). Да если бы и сработал, они были бы в курсе, что правый PFD показывал правильные скорость и высоту.
А так, к одной проблеме добавилась другая. А они ещё и о высоте печалились куда больше, чем о скорости...

 

[Alter]

Но есть еще и здравый смысл. Которым пилот должен пользоваться.

А вот в этом и может крыться проблема... Понимание "здравого смысла" для каждого пилота может оказаться разным. Для Вас, и хочется верить что для большинства пилотов он один, а некоторые и сдвиги и грозы игнорят, тоже ведь чем-то руководствуясь, может и тем самым "здравым смыслом", только в их понимании.

 

[Kit.]

По второму - откуда вообще инфа, что они вернули с 0 на 1?

Видимо, с CVR:
23:22:41 The Captain “Ok flap 1”.

Стр. 77 отчёта - в 23:22:59 выпуск снова до положения 5 и предупреждение AIRSPEED LOW (стр. 81 23:23:00) потом уборка без команд примерно в 23:25:13. Скорее всего КВС смотрел на показания скорости и боялся свалиться.

Выпуск на 5 тоже без команды. Личная активность FO?

 

[X-Pilot]

На любом самолёте надо в первую очередь просто уметь летать.

Fly-Navigate-Communicate.

Думаю, еще годами будут длиться споры, в чем же первопричина: кривое проектирование Боинг или неподготовленность пилотов.

И если не смотря на все сигнализации, моргающие индикаторы и лампочки вокруг, тебя утягивает в пикирование, первая реакция - триммироваться, тянуть на себя, добавлять тягу, но любым способом удерживать самолет в горизонтальном полете. И только добившись этого разбираться со всем остальным.

 

[brother_737]

Олег, то, как они его 'выполняли' нельзя назвать правильным и своевременным. Я же трындю про то, что выполни они его так, как надо, ситуация 146% была бы иной.

То есть команда на memory items от КВС была. Плюс пришли к тому, что они сделали memory items в ходе чтения чеклиста. Идём дальше.

Ситуация возможно была бы иной при выполнении определённых условий, о которых ты говоришь: не трогать конфигурацию, распознать корректные данные по скорости, подключить автопилот до уборки механизации при наличии возможности включить F/D с одной стороны. Поскольку нет прямого запрета на изменение конфигурации после взлёта, нет и гарантии правильности выполнения чеклиста в нашем с тобой понимании.

Слишком много условий, которые они не успели выполнить. Дошли до 9го пункта чеклиста и нырнули из-за срабатывания MCAS. Не дошли они до подключения автопилота (step 12)

Поэтому я и говорю о том, что данный чеклист требует доработки для MAX (да и для NG тоже), и желательно прямо в разделе memory items для достижения той 146%ной гарантии, о которой ты говоришь.

During take-off retract the landing gears and do not change flaps configuration until reliable airspeed source is determined and confirmed.

Пришла пора рассчитывать в документации не на здравый смысл, а на трезвую и честную оценку качества подготовки современных пилотов и лётной нагрузки, которая вряд ли позволяет им проводить часы за детальным разбором отчётов с FCTM/FCOM/QRH в руках с обсуждениями между собой и на авиафоруме. Есть же ещё и личная жизнь...

 

[brother_737]

Думаю, еще годами будут длиться споры, в чем же первопричина: кривое проектирование Боинг или неподготовленность пилотов.

Судя по всему всё вместе плюс серьезные пробелы в документации...

 

[eton]

Думаю, еще годами будут длиться споры, в чем же первопричина: кривое проектирование Боинг или неподготовленность пилотов.
И если не смотря на все сигнализации, моргающие индикаторы и лампочки вокруг, тебя утягивает в пикирование, первая реакция - триммироваться, тянуть на себя, добавлять тягу, но любым способом удерживать самолет в горизонтальном полете. И только добившись этого разбираться со всем остальным.

Скорее споры о том чья вина больше. Есть принципы разработки отказоустойчивых систем. Контуры управления что ручные что автоматические априори должны быть отказоустойчивыми. Отказоустойчивость это не обязательно резервирование, это способность системы выполнять свое назначение при неисправности отдельных частей. Что-то типа концепции безопасного разрушения только на другом уровне. Собственно самолеты полгода на земле и весь этот кипеш со слушаниями из-за того что эти базовые принципы которым сто лет скоро, каким-то образом оказались нарушены и никто толком не может объяснить не то что как это произошло, но и как это вообще возможно в "отлаженной системе разумного делегирования" у самого безопасного производителя самой прогрессивной страны, тут не то что пилоты, тут даже отдел разработавший систему по большому счету не главный фигурант.

 

[xdrew]

А что означает "незамедлительно" применительно к выполнению IAS Unreliable memory items? Или им прямо над аэропортом, не набрав высоту, выполнять memory items, ставить режим 80% и тангаж 10?

 

[brother_737]

Видимо, с CVR:
23:22:41 The Captain “Ok flap 1”.
Выпуск на 5 тоже без команды. Личная активность FO?

Кто ж их теперь знает, чья была активность. Факт, что триммирование вниз продолжилось. Я бы это тоже расценил как то, что принцип «вернуть всё как было» не работает.
Как у них закрылки не поотрывало на таких скоростях...