Катастрофа самолета Boeing 737 Max 8 в Индонезии 29.10.2018 - обсуждение

[xdrew]

Я правильно понял стр 178 отчета, что индикация "AOA Disagree" была обязательной частью сертифицированного дизайна, но софт "ненамеренно" написан был так что при определенной конфигурации самолета (по выбору заказчика) индикация ингибировалась (хотя разница в показаниях была доступна компьютеру), о чем Боинг как бы "не знал" на этапе сертификации (поскольку софт аутсорсили).
"The lack of an AOA DISAGREE message did not match the Boeing system description that was the basis for certifying the aircraftdesign. The software not having the intended functionality was not detected by Boeing nor the FAA during development and certificationof the 737-8 MAX"

Далее как-то путано написано: "Boeing reviewed the situation and concluded that the inoperative AOA DISAGREE message on selected aircraft did not represent a safety of flight issue. [...] As a result, the implementation error was scheduled to be corrected for the next display system software update."
Всё-таки, это было признано ошибкой которую пофиксили (когда? или только пофиксят?) или "не представляло проблему безопасности"?

 

[denokan]

xdrew, да.

 

[Avex]

Но проблема-то главная не в этом, сколько можно повторять-то! Катастрофы показали неспособность экипажей применять стандартные аварийные процедуры, которые ими неоднократно оттренированы на тренажёре!
Я уже писал здесь после первой катастрофы:"А завтра в датчик угла атаки попадёт птица, и что делать?"

Ответ очень простой. Прежде всего правильно проектировать самолет. И сертифицировать его по настоящему. Чтобы самолет не подвергал экипажи ненужным тестам как подопытных кроликов. Все это в миллион раз проще чем одновременно во всем мире поднять уровень подготовки пилотов. Он такой какой есть. И из этого надо исходить. Бизнес должен подстраиваться под клиента. А сейчас вы пытаетесь сказать что пилоты должны подстроиться под неумение Боинга спроектировать безопасный самолет и халатность ФАА допустившей это "чудо" перевозить пассажиров.
Да, пилотами были допущены ошибки. И конечно я за повышение уровня их подготовки. Но вы ставите телегу впереди лошади в причинах этой катастрофы. Не создай Боинг, не пропусти ФАА эту немыслимую в авиации конструкцию когда от отказа всего лишь какого-то датчика самолет направляется в пике - НИЧЕГО БЫ НЕ БЫЛО. Так самолеты не проектируют. Да таких датчиков на самолете тысячи может. Страшно подумать какие еще подобные фантазии могут посетить "инженеров" Боинга. И куда направит самолет отказ другого датчика.
Остальные комментарии к вашим финальным комментариям я напишу позже.

 

[denokan]

Но вы ставите телегу впереди лошади в причинах этой катастрофы

Млин (нецензурно), да причём здесь причины катастрофы? Когда мы о проблемах вскрытых говорим! На этом фоне MCAS - детский лепет.

 

[denokan]

Остальные комментарии к вашим финальным комментариям я напишу позже

Не утруждайте себя, пожалуйста.
#автоудаление

 

[WWs]

Да, пилотами были допущены ошибки.

По Вашему тыкание в кнопку включения автопилота при возникших неполадках - это ошибка? Это хуже чем один патрон в барабане нагана - это патрон в магазине пистолета.

 

[Kit.]

Ответ очень простой. Прежде всего правильно проектировать самолет. И сертифицировать его по настоящему. Чтобы самолет не подвергал экипажи ненужным тестам как подопытных кроликов. Все это в миллион раз проще чем одновременно во всем мире поднять уровень подготовки пилотов. Он такой какой есть. И из этого надо исходить. Бизнес должен подстраиваться под клиента. А сейчас вы пытаетесь сказать что пилоты должны подстроиться под неумение Боинга спроектировать безопасный самолет и халатность ФАА допустившей это "чудо" перевозить пассажиров.
Да, пилотами были допущены ошибки. И конечно я за повышение уровня их подготовки. Но вы ставите телегу впереди лошади в причинах этой катастрофы. Не создай Боинг, не пропусти ФАА эту немыслимую в авиации конструкцию когда от отказа всего лишь какого-то датчика самолет направляется в пике - НИЧЕГО БЫ НЕ БЫЛО. Так самолеты не проектируют. Да таких датчиков на самолете тысячи может. Страшно подумать какие еще подобные фантазии могут посетить "инженеров" Боинга. И куда направит самолет отказ другого датчика.

"НИЧЕГО БЫ НЕ БЫЛО" в этот конкретный раз - или вообще с этими пилотами? Должен ли был Боинг подстраиваться под пилотов Lion Air Flight 904, например? "Клиент"-то тот же, нет?

 

[Andy]

.....Не создай Боинг, не пропусти ФАА эту немыслимую в авиации конструкцию ....

Не создай мир самолеты вообще, они бы не падали никогда. Это техника, она иногда отказывает, она проходит тяжелый путь становления. Раньше было много катастроф по причине отработки механической части самолета. С увлечением роли ПО стали появляться уже ошибки немного иного плана. И все эти вещи - не товарно-денежные или клиент-потребительские отношения - это развитие техники. И если бы Боинг допустил эти ошибки, то похожие бы допустил Аирбас или какой-нибудь другой бренд, который бы дорос до их уровня.

Ну и самое главное - а что в ней такого немыслимого то в этой ошибке, если на случай "runaway stab" есть даже отдельный чеклист? Ну это чтоле как отказ двигателя или резгерметизация кабины. Ну если бы при разгерметизации пилоты бы не надели кислород, не снизились и поэтому упали, тебе бы не пришло в голову обвинить в этом Боинг?

 

[brother_737]

Так уж получается, что выполнение Airspeed Unreliable, следование рекомендациям FCTM и принятие решения на возврат - выполнил все побуквам книг и (не менее важно!) здравому смыслу, MCAS не активировался бы. Об этом со ссылками на документы написано в статье, а с картинками рассказано в видео.

Денис, как раз по буквам книг выполнение Airspeed Unreliable не приводит ни к обязательному оставлению механизации во взлетном положении, ни к возврату в аэропорт вылета, что ты указываешь как следствие его выполнения. Ни в чеклисте, ни в соответствующем разделе FCTM нет прямых указаний на данные действия.
Повторюсь, что это дополнительные вводные, которые могли спасти экипаж и пассажиров, но не были 100% обязательными.

Я уже выше приводил выдержки из FCTM Boeing, где ни для AIRSPEED UNRELIABLE, ни для RUNAWAY STABILIZER нет запрета на продолжение полёта, а также ссылки на QRH, где отсутствует рекомендация Land at the nearest suitable airport.

Более того, Boeing пишет в FCTM, что If the flight crew is aware of the problem, flight without the benefit of valid airspeed information can be safely conducted and should present little difficulty. По мнению Boeing здравый смысл может быть и таким: без показаний скорости можно лететь без особых проблем. И именно это предподносится как данность при отработке данного отказа.

Имея совокупность отказов AIRSPEED UNRELIABLE, ALT DISAGREE, AOA DISAGREE продолжать полёт уже было бы глупо. Опять же, кто сказал, что они собирались продолжать полёт по маршруту?

Ставя себя на место экипажа... убирал бы я механизацию полностью в процессе выполнения чеклиста Airspeed Unreliable? Вполне возможно.
Это я сейчас такой умный и понимаю, что в итоге это привело бы к срабатыванию MCAS и дополнительным проблемам. Но такой информации у погибшего экипажа не было, поэтому сказать что-то плохое в их адрес по поводу уборки механизации у меня язык не повернётся. Техника пилотирования - отдельный вопрос.
По документам Боинга можно было лететь без проблем. Вот и полетели как могли. Результат мы знаем.

 

[brother_737]

Ну и самое главное - а что в ней такого немыслимого то в этой ошибке, если на случай "runaway stab" есть даже отдельный чеклист?

ПМСМ, при внимательном рассмотрении чеклист RUNAWAY STABILIZER тоже должен был быть доработан для 737МАХ, так как формулировка condition statement: Uncommanded stabilizer trim movement occurs continuously может помешать распознаванию данного отказа на МАХ ввиду отличающегося алгоритма срабатывания MCAS: перестановка, прерывание при main electric trim, пауза, снова перестановка.
Маскировка под привычную для нас работу Speed Trim System, которая могла ввести в заблуждение экипаж.

Криво написанная документация плюс отсутствие важной информации по критической системе, помноженные на слабую подготовку экипажа = катастрофа. Вполне закономерно.

 

[xdrew]

Имея совокупность отказов AIRSPEED UNRELIABLE, ALT DISAGREE, AOA DISAGREE продолжать полёт уже было бы глупо. Опять же, кто сказал, что они собирались продолжать полёт по маршруту?

Они и не собирались, но и сразу возвращаться тоже не собирались - пытались договориться с землёй о чем-то вроде зоны ожидания (holding point) на 5000фт чтобы там разобраться.

 

[brother_737]

Они и не собирались, но и сразу возвращаться тоже не собирались - пытались договориться с землёй о чем-то вроде зоны ожидания (holding point) на 5000фт чтобы там разобраться.

Что абсолютно укладывается в требования документов и «здравого смысла»: сначала обработка отказа, потом анализ и принятие решения по модели FORDEC.

 

[brother_737]

По-моему в этом уравнении один компонент отсутствует, надо бы так:

Криво спроектированная критическая система плюс криво написанная документация плюс отсутствие важной информации по критической системе, помноженные на слабую подготовку экипажа = катастрофа.

Можно и так. Сути особо не меняет, как и не меняет того, что существующие на тот момент чеклисты помогали бы решить ситуацию с определённой долей допущения.

 

[brother_737]

Эту долю можно даже примерно оценить:
один индонезийский экипаж решил ситуацию,
один индонезийский и один эфиопский нет,

Тут скорее вопрос подготовки экипажей и их навыков пилотирования. Триммирование и снятие нагрузки со штурвала при постоянном пилотировании «на руках» становится естественным. Если стабилизатор постоянно уходит - Runaway Stabilizer.

У пилотов-испытателей Боинга (которые проигрывали эту ситуацию на тренажере) соотношение было обратным:
два пилота решили,
один нет.

Скажу больше: распознавание неожиданно введённого отказа Runaway Stabilizer в совокупности с другими отказами вызывает определенные затруднения даже на тренажёре. Что уж говорить о реальном полёте.

 

[denokan]

Денис, как раз по буквам книг выполнение Airspeed Unreliable не приводит ни к обязательному оставлению механизации во взлетном положении, ни к возврату в аэропорт вылета, что ты указываешь как следствие его выполнения. Ни в чеклисте, ни в соответствующем разделе FCTM нет прямых указаний на данные действия.
Повторюсь, что это дополнительные вводные, которые могли спасти экипаж и пассажиров, но не были 100% обязательными.

Об этом я тоже говорил и писал, в том числе и выше.

Но есть еще и здравый смысл. Которым пилот должен пользоваться. Об этом есть и в отчете.

 

[Kit.]

Так а разве эти проблемы были главными, вскрытыми этими происшествиями?

Мы говорим о проблемах, вскрытых отчётом. То, как Боинг спроектировал MCAS, уже давно не новость.

О них (проблемах с пилотами) вроде и до этого только ленивый не говорил? Пилоты превращаются в операторов,

В данном случае всё ещё хуже: пилоты не смогли даже справиться с обязанностями операторов.

 

[denokan]

Скажу больше: распознавание неожиданно введённого отказа Runaway Stabilizer в совокупности с другими отказами вызывает определенные затруднения даже на тренажёре.

Распознанию классического Runaway Stabilizer препятствует ещё и блокировка его движения штурвалом .

 

[Avex]

Млин (нецензурно), да причём здесь причины катастрофы? Когда мы о проблемах вскрытых говорим! На этом фоне MCAS - детский лепет.

Все ровно наоборот. Две катастрофы вскрыли неумение Боинга проектировать самолеты и липовость системы сертификации в США. Вот это действительно новость из новостей в авиации. И дело там не только в МКАС, а в общих подходах к проектированию. Что касается подготовки летного состава низкий уровень которой якобы только вскрылся. Что собственно такого принципиально нового открыли эти две катастрофы чего раньше не знали? Вот летали летали, все по вашему было гладко, а вот произошли Индонезия с Эфиопией, и вот оно, вскрылось? Что такого принципиально нового мы не знали до этого наблюдая как роняют А-330 в океан, как в Ярославле летчики тянут штурвал в разные стороны, как роняют Боинг в Перми а Ту в Донецке и Боинг в Сан-Франциско, раскладывают Боинг где-то в Эмиратах забыв двинуть РУД вперед на уходе, наплевав на все рукдоки выкатывают в реку в сдвиг и ливень Боинг в Сочи, выезжают на Киевское шоссе на Ту-204, вбивают в бетон ССЖ в ШРМ и Ту-22 в Оленегорске? А Боинг в Казани где два "пилота" завороженно смотрели как убиваются они и пассажиры? И это все малая толика. Так что такого принципиально нового относительно подготовки летного состава вам открылось и вы нам хотите донести? Ничего на мой взгляд. Все это давно известно.
А вот о Боинге и ФАА в результате этих двух катастроф мы узнали массу нового.
АПД.Начал отвечать не дочитав тему до конца, а оказывается Дмитр212 высказался чуть раньше о том же. Надеюсь Дмитр212 меня извинит, так как я творчески развил эту мысль приведя конкретные примеры ).

 

[Avex]

Не утруждайте себя, пожалуйста.
#автоудаление

Это публичный форум, вы на нем не один. И к вам в свою очередь большая просьба не утруждать себя советами в мой адрес, что мне делать я решаю сам.

 

[Kit.]

Что собственно такого принципиально нового открыли эти две катастрофы чего раньше не знали? Вот летали летали, все по вашему было гладко, а вот произошли Индонезия с Эфиопией, и вот оно, вскрылось? Что такого принципиально нового мы не знали до этого наблюдая как роняют А-330 в океан, как в Ярославле летчики тянут штурвал в разные стороны, как роняют Боинг в Перми а Ту в Донецке и Боинг в Сан-Франциско, раскладывают Боинг где-то в Эмиратах забыв двинуть РУД вперед на уходе, наплевав на все рукдоки выкатывают в реку в сдвиг и ливень Боинг в Сочи, выезжают на Киевское шоссе на Ту-204, вбивают в бетон ССЖ в ШРМ и Ту-22 в Оленегорске? А Боинг в Казани где два "пилота" завороженно смотрели как убиваются они и пассажиры?

А в каком из этих эпизодов 2П имел более четырёх тысяч часов налёта на типе, при этом не знал memory items, больше чем минуту не мог найти процедуру, указанную во второй строчке титульного листа QRH, и не умел триммером снимать усилия со штурвала?