Расследование завершено Катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA-25640 в Красноярском крае 04.08.2018

[Hirurg]

Свежее от МАК:

Авиационное происшествие с вертолётом Ми-8АМТ RA-25640 произошло при выполнении полета по ПВП в визуальных метеоусловиях на этапе набора высоты после взлёта в результате столкновения лопастями НВ с тросами внешней подвески взлетевшего практически одновременно с соседней площадки (расстояние между площадками ~ 350 м) вертолёта Ми-8АМТ RA-22427, что привело к разрушению вертолета RA-25640 в воздухе с последующим возникновением наземного пожара.

Наиболее вероятно, авиационное происшествие стало следствием сочетания следующих факторов:
- недостаточная оценка уровня рисков, связанных с возможностью столкновения ВС в воздухе при высокой интенсивности воздушного движения на п. п. Ванкор, ее
фактическом оснащении и порядке организации воздушного движения, как со стороны авиакомпании, так и со стороны авиационных властей и ФГУП «Госкорпорация по ОрВД»;
- отсутствие Технологии работы диспетчера ЦПИ «Игарка», определяющей порядок выполнения обязанностей диспетчера ПИО в отношении ВС, выполняющих
полеты с п. п. Ванкор, и, как следствие, непонимание и невыполнение диспетчером своих обязанностей по своевременной передаче экипажам ВС имевшейся у нее информации об опасности столкновения;
- нештатная работа СПУ-7 на вертолете Ми-8АМТ RA-22427, что в обстоятельствах аварийного полета практически исключило для его экипажа ведение радиоосмотрительности;
- неудовлетворительное ведение радиоосмотрительности экипажем вертолета Ми-8АМТ RA-25640;
- недостаточная разборчивость и качество УКВ-радиосвязи между воздушными судами на п. п. Ванкор и диспетчером ЦПИ «Игарка», обеспечиваемой через спутниковый ретранслятор;
- пассивность диспетчера ЦПИ «Игарка» при наличии сомнений в корректности полученной по радиосвязи информации;
- неудовлетворительная ситуационная осведомленность экипажей обоих ВС перед и при выполнении взлетов;
- фактическое взаимное расположение ВС (траектории полета), которое практически исключило эффективное ведение визуальной осмотрительности в полете.

Другие недостатки, выявленные в ходе расследования:
- после АП РП не организовал проведение медицинского осмотра диспетчеров УВД дежурной смены No 2. Из объяснений РП от 18.03.2020 следует, что никаких указаний от должностных лиц о проведении медицинского контроля не поступало.

Примечание: Из объяснений РП от 18.03.2020: «По вопросу медицинского освидетельствования диспетчеров после АП поясняю. В соответствии с требованиями Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, проведение медицинского контроля состояния здоровья диспетчеров службы движения в объёме, предусмотренным специальными документами, организуется при необходимости, по указанию руководителя РУ ФАС России, организации ГА места события по получению сообщения. Никаких указаний от указанных должностных лиц (и представителя Следственного комитета РФ) о проведении медицинского контроля не поступало. После сдачи дежурства специалистами смены, жалоб на самочувствие не поступало. Внешний вид диспетчеров смены был удовлетворительный».

Приказом директора филиала «Аэронавигация Центральной Сибири» от 08.06.2018 № 401 утверждена и введена в действие «Инструкция о порядке действий, обязанностях и ответственности должностных лиц филиала «Аэронавигация Центральной Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» при авиационных происшествиях и авиационных событиях». В указанной инструкции определён порядок действий РП (старшего диспетчера) при получении информации об авиационном происшествии, в том числе, «обеспечить подмену диспетчерского персонала, осуществляющего ОВД при АП, и направить на медицинское освидетельствования».

- установка монитора метеорологического локатора на вертолетах Ми-8АМТ в верхней части кабины пилотов затрудняет обзор пространства передней полусферы с места КВС и второго пилота.
- на п. п. Ванкор отсутствует специальное помещение для размещения экипажей вертолетов с целью проведения предполетной подготовки и ожидания вылетов при
задержках.
- в лётных книжках экипажа отсутствует раздел «Допуск к видам работ», что затрудняет оперативную оценку уровня лётной подготовки лётного состава.

Окончательный отчет: PDF

 

[lopast56]

Не понял, чем была вызвана спешка 640го с нарушением порядка технологии работы экипажа, что привело к отвлечению внимания на одном из не простых этапов полёта - взлете и выходе из зоны площадки с интенсивным движением, когда голова должна крутиться на 360*?

 

[lopast56]

Интересно, составлена схема - мог ли второй пилот со своего места видеть борт с подвеской? Конечно нет! Ведь он читал ККП "На исполнительном"... после взлета! Лучше бы вообще её не читал, а крутил головой. Нужно отдать должное ВП другого борта, который умудрился увидеть со своего места приближающийся борт слева /сзади/снизу и сообщить об этом экипажу.
Всегда присекал спешку после закрытия дверей. СОП/пассажиры жуют сопли на посадке, БИ поднял трап, закрыл дверь, бежит по салону и чуть ли не со середины кричит: двери, люки закрыты, ключи на борту, БИ к полету готов!
Как готов, если ты ещё в салоне? И дальше карту проторохтел - отвечали, нет... Потом на исполнительном по газам и бац - "К взлету не готов!" А что так? Карту читали? Да. Но не выполняли! Механизация ноль!
Ладно там регулярка, задержки стараются если не избежать, то хоть как сократить. И то, если ты пришёл на вылет вовремя, занял рабочее место вовремя - работай спокойно, согласно технологии. Зачем за счёт безопасности прикрывать чью то Ж! Здесь же(повторюсь) не понимаю чем вызвана была эта спешка и откровенная "каша" в работе?

 

[Helipilot]

Интересно, составлена схема - мог ли второй пилот со своего места видеть борт с подвеской? Конечно нет! Ведь он читал ККП "На исполнительном"... после взлета! Лучше бы вообще её не читал, а крутил головой. Нужно отдать должное ВП другого борта, который умудрился увидеть со своего места приближающийся борт слева /сзади/снизу и сообщить об этом экипажу.
Всегда присекал спешку после закрытия дверей. СОП/пассажиры жуют сопли на посадке, БИ поднял трап, закрыл дверь, бежит по салону и чуть ли не со середины кричит: двери, люки закрыты, ключи на борту, БИ к полету готов!
Как готов, если ты ещё в салоне? И дальше карту проторохтел - отвечали, нет... Потом на исполнительном по газам и бац - "К взлету не готов!" А что так? Карту читали? Да. Но не выполняли! Механизация ноль!
Ладно там регулярка, задержки стараются если не избежать, то хоть как сократить. И то, если ты пришёл на вылет вовремя, занял рабочее место вовремя - работай спокойно, согласно технологии. Зачем за счёт безопасности прикрывать чью то Ж! Здесь же(повторюсь) не понимаю чем вызвана была эта спешка и откровенная "каша" в работе?

Один вопрос, Вы хотя один раз работали или присутствовали при работах на таких точках как Новых порт, мыс Каменный, Талакан, Ванкор и подобных площадках? Знаете какая интенсивность в таких местах? Открою Вам секрет, летом от 50 до 100 вертолето-вылетов с четырех, пяти площадок. И требования по задержкам ещё те, такие выставляют штрафные санкции что мама не горюй. И жопу гонят, и загрузки нет, ТЗ нет и т.п. Работа на несколько площадок кучей бортов всегда несёт определенный риск. Практически большинство таких трагедии происходит при отличной погоде, как и в ситуации, когда экипаж немного расслаблен. Погода хуже, экипаж более сконцентрирован.

 

[lopast56]

Один вопрос, Вы хотя один раз работали или присутствовали при работах на таких точках как Новых порт, мыс Каменный, Талакан, Ванкор и подобных площадках? Знаете какая интенсивность в таких местах? Открою Вам секрет, летом от 50 до 100 вертолето-вылетов с четырех, пяти площадок. И требования по задержкам ещё те, такие выставляют штрафные санкции что мама не горюй. И жопу гонят, и загрузки нет, ТЗ нет и т.п. Работа на несколько площадок кучей бортов всегда несёт определенный риск. Практически большинство таких трагедии происходит при отличной погоде, как и в ситуации, когда экипаж немного расслаблен. Погода хуже, экипаж более сконцентрирован.

Считаете оправданием этой трагедии? Я не увидел в ОО ни сто и даже не сорок бортов на момент катастрофы, а только два! Какие штрафы, когда погибло 18! человек на исправном вертолёте при ясной погоде!

 

[lopast56]

Знаете какая интенсивность в таких местах? Открою Вам секрет, летом от 50 до 100 вертолето-вылетов с четырех, пяти площадок.

Тем более крутить головой нужно, а не херней заниматься на взлете!

 

[Helipilot]

Считаете оправданием этой трагедии? Я не увидел в ОО ни сто и даже не сорок бортов на момент катастрофы, а только два! Какие штрафы, когда погибло 18! человек на исправном вертолёте при ясной погоде!

В Тенерифе тоже было только два борта, но жертв огого!

 

[Helipilot]

Тем более крутить головой нужно, а не херней заниматься на взлете!

Положа руку на сердце, признайтесь себе после отрыва, на высоте 100 метров, были точно всегда были в тонусе, или уже немного расслаблялись? Я никого не оправдываю, и никого не обвиняю, просто хочу Вам самую малость рассказать, а писать стандартные фразы об осмотрительности, я сам ни один год писал, да и сейчас пишу.

 

[lopast56]

В Тенерифе тоже было только два борта, но жертв огого!

Эко Вы хватили! Там хоть туман был.

Положа руку на сердце, признайтесь себе после отрыва, на высоте 100 метров, были точно всегда были в тонусе, или уже немного расслаблялись? Я никого не оправдываю, и никого не обвиняю, просто хочу Вам самую малость рассказать, а писать стандартные фразы об осмотрительности, я сам ни один год писал, да и сейчас пишу.

Да, я в тех краях не бывал, но разве там отменены какие-то правила. Зачем давать в эфир взлет, если не взлетаешь и зачем читать ККП "На исполнительном", если уже взлетел?
Я не поверю, что два экипажа параллельно готовились к полету с одной площадки, примерно по одному маршруту, запускались рядом, в эфир давали информацию о себе и не знали друг о друге! Это утро, когда ещё спина не в мыле.
Что же касается тонуса, то в свое время достаточно было химичить двумя бортами с одной площадки, а на хлопке в Узбекистане в радиусе 15км работало 5! бортов. Работали на своей частоте потому, что в эфире только и было - Ты где?; - Видишь меня? Я слева и т.д. и т.п. Если площадки были друг от друга +/- 5км, то обрабатываемые поля примыкали. Головой только успевали крутить. По 30-40+ посадок в день на Ан-2 и не по холодочку...))
Так что в нашей работе везде можно найти "радостные" моменты.

 

[uuee]

Прочитал очень бегло, потому что очень много слов. Если сказать диспетчерской присказкой, то это "полна жопа огурцов".
Диспетчер ПИО ни одного слова не сказал о взаимном местоположении ВС. Даже при отсутствии технологии работы, которой и быть не должно, диспетчер ПИО должен информировать ВС о взаимном местоположении, все остальное только сопутствующее. Связь при таких полетах можно назвать одним словом Г.вно,даже у нас в Москве.

 

[lopast56]

Прочитал очень бегло, потому что очень много слов. Если сказать диспетчерской присказкой, то это "полна жопа огурцов".
Диспетчер ПИО ни одного слова не сказал о взаимном местоположении ВС. Даже при отсутствии технологии работы, которой и быть не должно, диспетчер ПИО должен информировать ВС о взаимном местоположении, все остальное только сопутствующее. Связь при таких полетах можно назвать одним словом Г.вно,даже у нас в Москве.

На основании какой информации диспетчер ПИО должен давать информацию о взаимно местоположении? Правильно - на основании доклада экипажей. А теперь прочитайте в ОО кто что докладывал и где/что делал. Да, и про качество связи обратите внимание.

 

[nozzle]

На основании какой информации диспетчер ПИО должен давать информацию о взаимно местоположении? Правильно - на основании доклада экипажей. А теперь прочитайте в ОО кто что докладывал и где/что делал. Да, и про качество связи обратите внимание.

особенно, если диспетчер ПИО сидит за мониторм за стотридцать километров от места действия и не представляет себе фактическую картину происходящего - доэкономились "умники от ОрВД", фактически диспетчер ЦПИО в Игарке собирает информацию от бортов - что услышал, то записал в таблицу, не улышал - и не надо, сами разрулят между собой...

 

[uuee]

На основании какой информации диспетчер ПИО должен давать информацию о взаимно местоположении? Правильно - на основании доклада экипажей. А теперь прочитайте в ОО кто что докладывал и где/что делал. Да, и про качество связи обратите внимание.

У диспетчера всегда есть плановая информация, даже если план уведомительный и он всегда знает кто и куда летит, тем более что рядом был диспетчер ГОП. На фотографии видно два рабочих места. На левом экране список планов и калька для графика на пульте. На правом экране отображено "окно воздушной обстановки" на котором можно запустить трек по плану (когда нет информации РЛК). На правом мониторе мне плохо видно, что за списки слева экрана, возможно это электронные стрипы, которые создаются системой по плановой информации и активизируются диспетчером.
P.S. И если это и было рабочее место, как показано на фото, то технология работы быть должна, т.к. рабочее место оборудовано КСА УВД и поэтому (где то ФАП ОрВД об этом есть пара слов) ТР составляется обязательно в соответствии с правилами использования этого оборудования, т.к. есть соответствующие пультовые операции которые диспетчер должен выполнить если даже это СУПЕР ПИО.

 

[lopast56]

У диспетчера всегда есть плановая информация, даже если план уведомительный и он всегда знает кто и куда летит, тем более что рядом был диспетчер ГОП. На фотографии видно два рабочих места. На левом экране список планов и калька для графика на пульте. На правом экране отображено "окно воздушной обстановки" на котором можно запустить трек по плану (когда нет информации РЛК). На правом мониторе мне плохо видно, что за списки слева экрана, возможно это электронные стрипы, которые создаются системой по плановой информации и активизируются диспетчером.

И??? Какая и кому должна от диспетчера поступить информация если один цепляет подвеску, а другой доложил взлет, но стоит на земле? Предлагаете их из Читы развести?

 

[uuee]

И??? Какая и кому должна от диспетчера поступить информация если один цепляет подвеску, а другой доложил вылет, но стоит на земле? Предлагаете их из Читы развести?

Диспетчер ПИО никого не разводит, от только информирует. Последние три года перед уходом на пенсию я работал на похожем объекте, где диспетчер выполнял ОВД и ПИО в классе Г.

 

[lopast56]

Диспетчер ПИО никого не разводит, от только информирует. Последние три года перед уходом на пенсию я работал на похожем объекте, где диспетчер выполнял ОВД и ПИО в классе Г.

Так и я об этом. Стояли на соседних площадках, на глазах друг у друга один запустился и переместился на 300-400м за подвеской. В эфир оба докладывали о своих действиях. Только согласно докладом один должен был идти впереди, но догнал подвеску сзади. Так что ПИО никак не мог повлиять на ситуацию.

 

[nozzle]

У диспетчера всегда есть плановая информация, даже если план уведомительный и он всегда знает кто и куда летит, тем более что рядом был диспетчер ГОП. На фотографии видно два рабочих места. На левом экране список планов и калька для графика на пульте. На правом экране отображено "окно воздушной обстановки" на котором можно запустить трек по плану (когда нет информации РЛК). На правом мониторе мне плохо видно, что за списки слева экрана, возможно это электронные стрипы, которые создаются системой по плановой информации и активизируются диспетчером.
P.S. И если это и было рабочее место, как показано на фото, то технология работы быть должна, т.к. рабочее место оборудовано КСА УВД и поэтому (где то ФАП ОрВД об этом есть пара слов) ТР составляется обязательно в соответствии с правилами использования этого оборудования, т.к. есть соответствующие пультовые операции которые диспетчер должен выполнить если даже это СУПЕР ПИО.

Это всё, конечно, замечательно - по науке и документам безукоризненно, но в реальной жизни надо было сохранить диспетчера на площадке, как это было до 01.10.2015 г. - Роснефть неоднократно просила так сделать уже после ликвидации ПИО на п.п.Ванкор и это ужасная по своим последствия доказала, что неправы были начальники Росавиации, принявшие неверное решение.

 

[uuee]

Я бы посмотрел на эту проблему с другой стороны. Так например, несколько лет тому назад на посадочной площадке Талакан сложилась точно такая же ситуация, когда ГК ОрВД не получала денег за обслуживание полетов, т.к. этот вид работ не предусматривает отчислений и ГК приняла решение уйти с той площадки не смотря на просьбы газпрома. Тогда газпром принял решение о строительстве аэродрома и аэропорта за свои деньги и вот результат Яндекс — поиск по видео . Но в нашем случае, никто из коммерческих организаций не захотел там что-либо делать за свои деньги, вот вам и ответ на ваш вопрос: кто виноват и что делать?

 

[nozzle]

Я бы посмотрел на эту проблему с другой стороны. Так например, несколько лет тому назад на посадочной площадке Талакан сложилась точно такая же ситуация, когда ГК ОрВД не получала денег за обслуживание полетов, т.к. этот вид работ не предусматривает отчислений и ГК приняла решение уйти с той площадки не смотря на просьбы газпрома. Тогда газпром принял решение о строительстве аэродрома и аэропорта за свои деньги и вот результат Яндекс — поиск по видео . Но в нашем случае, никто из коммерческих организаций не захотел там что-либо делать за свои деньги, вот вам и ответ на ваш вопрос: кто виноват и что делать?

Мой ответ таков: "государственная структура ГК ОрВД обязана выполнять работу в интересах безопасности полетов, а не думать о коммерции, о которой она думает так, как будто является коммерческой структурой, а не гос организацией - пора "урезать осетра", заигрались диспетчеры в коммерсантов".

 

[uuee]

Вы плохо осведомлены о ГК ОрВД, поэтому полемику продолжать не буду.