Уроки казанской (и других) трагедий

MikVolg, попытался еще раз для себя сформулировать основную проблему:
Проблема в незаинтересованности руководства отрасли в развитии этой самой отрасли.
При этом (говоря на манагерском языке) отсутствуют явные KPI по безопасности и развитию. Есть неявные - за катастрофы все-же шухер поднимается, и надо оформлять прикрывашки. Поэтому данная модель стимулирует стабилизец: чем меньше объектов управления и чем меньше в ней изменений тем (по мнению чиновника) менше вероятность противоестественного и принудительного секса с ним.
Отсюда следует логичный для чиновника вывод - сократить количество объектов управления (компаний и учебных центров) до минимума.
Да еще отдать максимум контрольных функций им (училищам - сами готовим - сами оформляем бумаги - сами проверяем), дабы не напрягаться.
Это, в свою очередь, приводит к монополизации сектора, отсутствию стимула к его развитию.
Все равно никуда не денутся - если лететь надо - все равно полетят, по любым ценам, если учиться - та-ж картина
При этом, брать на лапу такая система совсем не мешает: системы откатов работают не на бюджетах, а на получении всяческих разрешений, включая продление СЭ, получения частот,и разрешений на чартеры и чартерные программы...etc.
Не обязательно отказ в продлении, но ведь можно очень и очень долго рассматривать документы....что-то потерять...к чему-то придраться ну и так далее. Или, там, например, оформлять летную годность три месяца или больше (при стоимости лизинговых платежей от 200K грина в месяц - а их надо платить, а самолет - стоит)
То-есть берутся за "право дышать". А не заплатишь - отключим газ (C) не я

Подобная ситуация была решена один раз очень интересным способом - был такой министр связи - Рейман. Так вот, он двигал отрасль ровно потому, что лоббировал интересы принадлежащей ему компании. И для нее он создавал условия, при этом попутно наладив сферу связи. Обратите внимание: связь и телекоммуникации в РФии не хуже, а то и лучше, чем в Европе и Америке. Те вообще со стандарта AMPS/DAMPs слезли только в 2000х+ годах. Таким образом, была создана опосредованная мотивация в развитии отрасли.

А тупо повысить чиновникам з/плату и не спросить с них - это то-же самое, что человека, ответственного за продажи чего бы то ни было (пусть, утюгов или чайников), посадить на высокую фиксированную зарплату. Угадайте, будет ли он после этого активно продавать? Да ему неинтересно это - "нас и тут неплохо кормят" (C). Вот и тут так-же.
 
........ Вот и тут так-же.
blck, про чиновников Минтранса - все верно. Немного сталкивался с их позицией
"по нашему делу", но давайте вернемся к "урокам".
Попробуйте объяснить простой факт : зона действия КРМ и ГРМ - немаленькая.
Как можно при наличии в Казани VOR/DME сначала "проскочить" 3-й, а затем и 4-й? Контроль пути по дальности и направлению кто мешал осуществлять?
Итог - вышли дальше и правее на 4 км и в зону маяков не попали. Что положено в таких случаях делать?
Идем дальше.
"В процессе выхода в равносигнальную зону было выполнено снижение до
высоты, примерно, 300 метров ". На каком основании экипаж снижался в этот момент?
Кто их учил так заходы по ILS выполнять?
При чем тут чиновники Минтранса при таком СВЖ?
 
Последнее редактирование:
При обсуждении данной, конкретно заявленной темы:
http://www.ato.ru/content/uroki-kazanskoy-tragedii

Давайте вспомним предыдущие статьи по этой же тематике:
Aviation EXplorer: Бездетнов Николай Павлович: Некоторые проблемы...

Согласитесь уважаемые форумчане что обе статьи: и Андрея Ивановича, и Николая Павловича практически об одном и том же - БЕЗОПОСНОСТЬ ПОЛЕТОВ.
Обе статьи глубокоуважаемых пилотов начинаются с проблемы авиагоризонтов, и их видение проблемы также практически одинаковая.
Случайность?

Прочитал всю ветку, все 15 страниц, и нашел только вскользь упоминаемые фразы о данной проблеме.
Может быть авторы вышеуказанных статей преувеличивают проблему, и она пилотов-форумчан практически не волнует и не затрагивает?


.
 
observer, Боюсь вас расстроить. Но, красивая картинка - magenta в настоящее время для многих основное средство навигации. Есть замечательный фильм на YouTube, называется "Дети мадженты" (на англ.языке).
http://youtube.com/watch?v=R0rYX-Jn6o8
 
Я добавлю, что этому фильму уже почти 17 лет... С тех пор все только хуже стало.


---------- Добавлено в 13:15 ----------


пантелей, ну чего уж, переходите сразу к чудо-авиагоризонту.
 
При чем тут чиновники Минтранса при таком СВЖ?

Да все просто: для полноценного освоения вверенной техники необходимо обучение.
Причем, индивидуализируемое, поскольку рекомендуемые программы обучения от производителя не учитывают местных реалий. Как, например, не учитывают и реалий - скажем - Кореи. Что мы и видели в Сан-Франциско.
И обучение не только и не столько техническое, как взаимодействию (CRM - подраздел TEM)

Так вот, чтобы подобные программы появились и начали работать, необходим мотивированный пендаль.
Иначе все пойдут по пути наименьшего сопротивления -
"программа как на западе" - да
"программа на западе одобрена" - да
одобрямс..... используем

А то, что базовые навыки для того, чтобы учить/переучивать/поддерживать не та, нужно другие навыки тренировать, а какие-то тренировать не надо - это вылетает за скобки. Учить бывшего штурмана по программе для пилотов попросту неоптимально. По навигации он пилота за пояс не глядя заткнет, а вот по хендлингу (и принятию решений - CRM и не только) ему надо много тренироваться. А в программе он половину времени сидит и решает задачи навигации. И совсем мало - пилотирования. А ему надо строго до наоборот все делать. Об этом же никто не заботится - програма-ж одобрена в Росавиации, значит все круто. На бумаге - действительно - все круто..... и при таком заходе он чувствует себя королем и ленится вести комплексную навигацию, веря "съехавшей" карте. В то время, как это должно быть на подкорке вдолблено - используй все навигационные средства, что под рукой. И, когда дело доходит до простого хендлинга и принятия решения - теряется полностью. Ибо навыки не твердые. Навигационная ошибка, сама по себе, к проблемам не приведет - есть как ее исправить и кому поправить и подсказать - диспетчер видит очень хорошо, где находится борт. А вот отсутствие иных навыков и боязнь, как следствие, лишний раз летать "на руках" - это шаг к беде.

А, также, боязнь или нежелание обратиться к диспу за помощью, из императива "как бы чего не вышло", поскольку рядовые пилоты имеют смутное представление об инструкциях и документах ОВД (тоже дыра в подготовке, кстати) и не совсем точно представляют, когда и в какой ситуации дисп накатает "телегу", которая потом приведет к длинным и отнимающим время разборкам, никак не помогающим росту безопасности (это к CRM и пункту 3).

Это аспект раз. Аспект два - режим труда и отдыха. Об этом много говорили и писали - повторять не буду.

Аспект три - активная и работающая система безопасности, а не гнобление пилотов по малейшим отклонениям. То-есть не "драть" экипажи за перегрузки, что является крайней глупостью, а копить статистику и ее использовать. И вводить коррекции, где видны косяки. Скажем, видно что экипаж делает все время одну и ту-же ошибку - выяснить причины этого, дать доп. тренаж...ну и так далее. Это на пальцах.
А не "отодрать" КВСа, "чтоб неповадно было". Так проще, но это не лекарство болезни, а лекарство для симптома. Болезнь только усилится от этого. Будут больше бояться расшифровки и нагоняя, чем вогнать самолет в землю (ибо в реальность этого события попросту не верят). Как это и происходит сейчас.
И вот для этого надо методически компаниям помогать, и как раз тут надо организовать процесс создания действующих рабочих групп, которые способны оказать эту самую методическую помошь. Сами они уже не организуются.
Иначе крупные компании внутри себя такой процесс организовать способны, мелкие же - нет. И сразу находятся в очень невыгодном положении.
И подмена реальной культуры безопасности, безопасностью бумажной - отписочной. Произошло что, все отписались - все типа хорошо. Но проблема-то не решена, она только "отписана".

Для этого необходимо создать эти самые центры компетенций, поменять нормативку, поменять (что сложнее) отношения и явно определить, кто за что отвечает. И чем.
Все это, вообще-то, функции CAA - то-есть Росавиация + Минтранс. Сами авиакомпании с этим справляются кто как может.
Крупные - чуть лучше - из-за имеющегося ресурса, а также возможности поплевывать на дурацкие директивы (too big to fail), мелкие - хуже.

Это я затронул проблематику только по тем, кто уже умеет худо бедно летать
А те, кто приходит из училища....... они должны уметь все и знать все, что надо. И знают и умеют. Но не в РФ.
А в РФ, считай, начинается производственное обучение. Потому что выпускник имеет диплом, не имеет нужных знаний в полном объеме, не имеет опыта полетов, кроме как вокруг своего аэродрома и не имеет опыта самостоятельного решения проблем (поскольку сам, один, в кабине зачастую и не летал - а это психологически очень важно). Поэтому учат уже там, где для этого ни возможностей (ни желания) нет. И проходят через те-же самые программы подготовки на тип ВС. Но эти программы, повторюсь, предназначены для обучения пилотов с иной базовой подготовкой. Поэтому возникают незаполнимые дыры. Впрочем, вспоминая AF447, эта проблема не только в РФ

Именно поэтому-то манагеры и пытаются правдами и неправдами пробить приход иностранцев в РФ: по крайней мере к вышеописанным проблемам не добавится первоначальное обучение со всеми его сложностями.
 

Думаю что катастрофы в Казани могло бы и не быть, как катастрофы под Сочи, или в Перми.
Могли, если бы в условиях эксплуатации иностранных самолетов было поставлено условие: "Индикация основного пилотажного прибора-авиагоризонта должна быть установлена как "вид на ВС".
То есть проще говоря, должна была остаться наша "советская", обратная индикация.
Зам. директора ГосНИИ "Аэронавигация" Кушельман В.Я. принял ЕДИНОЛИЧНОЕ решение, не только об этом, но и том, чтобы на всех российских самолетах устанавливалась также "прямая" индикация.

Вы. уважаемый denokan, можете сказать, что "прямая" индикация авиагоризонта не повлияла ни прямым ни косвенным образом на причины перечисленных катастроф?
Только давайте без перехода на личности,
Прошу. Ваше аргументированное мнение.

Мое мнение совпадает с мнением авторов вышеприведенных статей, и особенно Николая Павловича Бездетнова.
 
пантелей, прямым образом не повлияла. Мнение аргументированное (тысячами часов и таким же количеством переученных/обученных/подготовленных специалистов, а также десятками освоенных типов ВС с различной индикацией и типами кабины: будильники / glass cockpit)

А косвенным.......ну косвенным может и волна у побережья Новой Зеландии повлияла, или там расположение Луны на небосводе, кто знает....

[MOD="blck"]Сразу предупреждаю - тему прямая-обратная индикация в этой ветке я буду жестко пресекать. Есть уже тематические ветки на эту тему. Пожалуйте туда
http://aviaforum.ru/threads/30303&highlight=%E8%ED%E4%E8%EA%E0%F6%E8%FF[/MOD]
 
Кстати об аргументах.
Когда Вы, уважаемый denokan, озвучиваете и отстаиваете свою точку зрения или мнение по произошедшему, НИКОГДА мною ни разу не было перехода на личные Ваши качества.
Мне жаль, что Вы не соблюдаете основной закон этики в отношении к Вашим оппонентам.
Кстати не один я это заметил.


---------- Добавлено в 14:44 ----------


Уважаемый модератор!
Данная тема форума рассматривает статью Андрея Ситнянского, как я понимаю?


---------- Добавлено в 14:48 ----------




" ....(тысячами часов и таким же количеством переученных/обученных/подготовленных специалистов, а также десятками освоенных типов ВС с различной индикацией и типами кабины: будильники / glass cockpit". - говорите Вы.
И это Ваше мнение.
 
Но ведь, как я понимаю, в данном конкретном случае в кабине сидели именно два бывших штурмана, а ситуация начала развиваться именно с навигационной ошибки?
Не так?
 
В кабине сидели не два штурмана. Так и хочется процитировать Жванецкого:"Общим видом овладели, теперь подробностей не надо пропускать".
 

Не так. Во-первых один бывший штурман (да еще пилот-штурман), а ныне КВС. Второй - бывший б/и, а ныне - 2П.
Ситуация начала развиваться с отношения к этой навигационной ошибке, а именно, ее игнорирования.
Что совершенно однозначно свидетельствует о том, что комплексная навигация не осуществлялась.
См выше: overconfidence - это тоже результат недоученности в части навыков принятия решений и CRM.
 
MikVolg, По моему мнению, основными факторами повлиявшими на навигационную ошибку могли быть:
- родной аэропорт
- отсутствие навыка или привычки перед снижением/во время полета оценивать позицию IRS (уход)
- уверенность в том, что IRS не могут уйти за час полета на большую величину
- отсутствие штурманского навыка 2П
- ненадежная работа NDB, VOR
- уверенность, что диспетчер подскажет
- усталость/расслабленность
- возможно отвлекающий фактор
 
Lexich, Леш, да не в самой ошибке дело, а в отношении к ней. Я тоже могу промазать (и не раз мазал ввиду многих факторов), и тоже могу что-то забыть, но я знаю, когда надо прекратить корячиться и уйти, а не пытаться любой ценой да на полосу.......
А если и не знаю, то выполняя процедуры, я что-то да нарушу.......
Аксиома, с которой начинается CRM - TEM - человек совершает ошибки.... и ничего с этим не поделать, но значит нужно сделать так, чтобы ошибки не приводили к фатальным последствиям. И для этого существует масса способов, та-же технология работы экипажа с task sharing, чеклисты и one head up - one head down principle / stabilized approach criteria - из этой оперы.
 
blck, Паш, я согласен. Я лишь говорил об одной конкретной ошибке а не об отношении к ней. То, что ты говоришь - прописная истина. Кто-то к ней приходит сам, кого-то этому учат.
Если ты заранее знаешь, что на заходе будет "узкое" место ты к этому будешь готовиться и поставишь для себя условия когда ты будешь прекращать и в каком случае продолжать. Чаще бывает так, что ситуация развивается динамично и происходит постоянное принятие решений/переоценка решений. В данном случае, ситуация росла, как снежный ком. В какой-то момент сложилось критической кол-во факторов.
Единого универсального способа уйти от фатальных последствий не существует, иначе бы не было катастроф. В "швейцарском сыре" всегда будут отверстия. В нашем сыре сейчас отверстия огромных размеров, так что им иногда не надо выстраиваться по одной оси.
 

Есть как раз костыль - процедуры. Не получается зайти стабилизировано - не заходи...прекрати, уходи и повторяй заход и.т.п.
 

На физиологическую неадекватность (типа, переутомление) тоже похоже.
 
imkas, запросто. И для этого существует процедура. Как костыль
Как в том мультике: "не знаешь, что делать - упал - отжался"
Не знаешь, что делать - выполняй процедуру.
 
blck, часто люди в NON-standart situation делают то, чему их больше всего учили и за что драли - SOP. Этого может быть недостаточно, т.к. люди даже не распознают тот самый non-standart.
А если человека не учили/меньше всего уделяли внимания той или иной проблеме, так откуда возьмется эта процедура в голове?
 
Lexich, дак именно об этом и речь - SOP должен ложиться на базовую подготовку. Те, кто летали на легкомоторах, stall распознают легко.
А кто никогда не видел, как это бывает, как он распознает? Распознает конечно, чай не совсем болван, но не сразу. А времени может и не быть.
То-же по ME: отказ двигателя, в общем, так себе проблема для тренированного. А в случае позднего начала действий можно и улететь кувырком.
Недаром, все CRMные методики начинаются так или иначе с situation awareness. Сперва понять - ЧТО случилось и только потом решить ЧТО делать.
Я не беру ситуации, когда нет процедуры - тут сложнее и тут уже только за счет опыта и головы вылезти можно.

При отсутствии базы надо давать адекватную замену - сиречь модифицированные программы подготовки. В частности, для Airbusа она именуется ELT - entry level training. Как раз для случаев переучивания пилотов с малым предшествующим налетом. Есть непрямые ее аналоги и у Boeing - в частности MCC + больше хендлинга

Поэтому опять упираемся в программы и способы подготовки. И не только подготовки, но и поддержания навыков.