Расследование завершено Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 в Московской области 11.02.2018 - обсуждение

[lopast56]

И, поскольку в данном случае чек-лист даже вообще не зачитывался, думаю, можно говорить не о внутренней/имманентной психологии, а о социо-технических системах, о корпоративной психологической обстановке.
Может, комнаты видео-релаксации нужны, с массажными креслами.
Да в обязательном порядке, под роспись с овчарками перед входом...

Зачем так сложно? Есть типы где ККП нет. Есть типы где ККП есть, но пилот один и кроме примитивного барографа никаких СОК. Да, не отрицаю, что и они ломают шеи по забывчивости... А забывчивость закладывается с первого дня в авиации - как подготовлен к самостоятельному полету. Если тупо отщелкал тест: угадал - не угадал, то жди беды. Я очень благодарен своим первым учителям - три типа без всяких ККП и компов, но "вбили" так, что до сих пор помню..., что "отлично" на земле - в воздухе максимум "4"!
#автоудаление

 

[AlexS]

О, это Вы затронули тему, достойную дипломов и диссертаций, как мне кажется.
"Кто где хозяин", кто кому приказывает, кто кому помогает, кто кому контролёр и швейцар, и как работать командой.

У военных хозяин - руководитель полетов. Он таки приказывает.

 

[AlexS]

Ну конечно проблем нет, казалось бы, а оно случилось. Ведь не просто же в силу некомпетентности? Они таки вслух отложили ППД, как и положено. Что-то их перемкнуло и я предположил как оно произошло.

 

[ШБЖ]

Нет, как мне кажется ККП перед взлетом не зачитывалась по причине пропущенного этапа - ожиданя на исполнительном, к которому экипаж себя подготовил морально и и профессионально. Неожиданное "взлёт разрешаю" сработала как команда "фас" и всё из головы вылетело. А что тут поможет я даже и не знаю.

Процедуры, выполняемые в кабине, заранее ИМХО не связаны с реальной ситуацией УВД (на предварительном или исполнительном). Диспу надо обеспечить безопасные интервалы при повышении пропускной способности ВПП. Ему пофиг: выполнена ли ККП.
А экипажу, по идее, должно быть пофиг, кто и где на заходе: ККП не выполнена - не взлетаю!
Попытки обеих сторон синхронизировать работу без нарушения технологии того или другого удаются далеко не всегда. Увы!

 

[AlexS]

Не при чем. Просто это было к вопросу "кто хозяин". Смысл ответа был в том, что в авиации бывает по разному, соответственно и разная моторная реакция.

 

[AlexS]

Это верно. Просто хочется исходить из того, что тупыми улитками не были и ошибка имеет природу более тонкого характера.
А природа имено такова и была. Может я триста раз заблуждаюсь. Но сами ведь говорите "что там было такого?" Да ничего не было в том то и дело. Зато есть свершившийся факт. Так что - таки тупые улитки?

 

[Siledka]

Это верно. Просто хочется исходить из того, что тупыми улитками не были и ошибка имеет природу более тонкого характера.
А природа имено такова и была. Может я триста раз заблуждаюсь. Но сами ведь говорите "что там было такого?" Да ничего не было в том то и дело. Зато есть свершившийся факт. Так что - таки тупые улитки?

90 процентов катастроф начинаются с фразы «смотри как я умею». Излишняя самоуверенность - зачем соблюдать инструкции, я и так умею самолеты водить

 

[61701]

Ну, тут, помнится, те, кто знает матчасть, говорили, что ограничение 2 мин для аналогичных ППД нигде, кроме как на этом типе, нет.
Отсюда и философия. Если ввели ограничения, надо было ужесточить контроль за их выдерживанием.
Согласен, что задним числом философствовать поздно. Философия должна опережать конструирование.

Ваше замечание "было бы ко двору" на начальном этапе эксплуатации, когда складывался основной список претензий к авиаконструкторам. Претензий было много и по ним было сделано огромное количество доработок, но в списке этом не было претензий к системе обогрева ППД. Так же эта проблема не была поднята ни на одной из многочисленных летно-технических конференций организуемых авиакомпанией. Даже так, в разговоре, я не слышал ,чтобы кто то жаловался на дурацкую систему включения обогрева ППД. Значит проблемы и не существовало и мы в очередной раз переливаем из пустого в порожнее.

 

[61701]

Нет, как мне кажется ККП перед взлетом не зачитывалась по причине пропущенного этапа - ожиданя на исполнительном, к которому экипаж себя подготовил морально и и профессионально. Неожиданное "взлёт разрешаю" сработала как команда "фас" и всё из головы вылетело. А что тут поможет я даже и не знаю.

Но перед носом же три сообщения на центральном дисплее висят, как можно на него не посмотреть? Ведь на нем же все параметры двигателей выводимых на взлетный режим!!!

 

[AlexF]

Но перед носом же три сообщения на центральном дисплее висят

Не три, а шесть - там еще про отказ насоса, неподготовленную ПОС и нерабочую дверь кабины экипажа.
Видимо привыкли, что "там постоянно что-то горит".

 

[Siledka]

Не три, а шесть - там еще про отказ насоса, неподготовленную ПОС и нерабочую дверь кабины экипажа.
Видимо привыкли, что "там постоянно что-то горит".

Вот именно за это по делу и отозвали сертификат у а/к

 

[ШБЖ]

Не три, а шесть - там еще про отказ насоса, неподготовленную ПОС и нерабочую дверь кабины экипажа.
Видимо привыкли, что "там постоянно что-то горит".

Во времена, когда СМИ были впедставлены главным образом газетами, их народ читал, как правило, с конца. Возможно, этот феномен начинать с конца существует и при просмотре сообщений. Типа, самое свежее - самое актуальное. И если таковым оказалось сообщение про незакрытую дверь кабины... Кстати, а последние сообщения отображаются наверху или внизу?

 

[AlexS]

Но перед носом же три сообщения на центральном дисплее висят, как можно на него не посмотреть? Ведь на нем же все параметры двигателей выводимых на взлетный режим!!!

Не знаю! Но ведь не посмотрели же. Это вопрос к психологам, причем без шуток. Они скажут свое научное веское слово обрамленное терминами. Может быть скажут как этого можно избежать.
Если просто сказать что были недоучены. то это слишком просто. Ну да, можно быть недоученным, даже не подозревая того, но ведь не до такой же степени.
Мое глубокое убеждение, что триггером явился сбой уже готового шаблона действий. А дальше "лови козу" или "фас", как кому нравится, но сигнализацию не видел НИКТО!

 

[Siledka]

Не знаю! Но ведь не посмотрели же. Это вопрос к психологам, причем без шуток. Они скажут свое научное веское слово обрамленное терминами. Может быть скажут как этого можно избежать.
Если просто сказать что были недоучены. то это слишком просто. Ну да, можно быть недоученным, даже не подозревая того, но ведь не до такой же степени.
Мое глубокое убеждение, что триггером явился сбой уже готового шаблона действий. А дальше "лови козу" или "фас", как кому нравится, но сигнализацию не видел НИКТО!

Мы тут уже же ходили к психологам, они картину объяснили

 

[ШБЖ]

Ваше замечание "было бы ко двору" на начальном этапе эксплуатации, когда складывался основной список претензий к авиаконструкторам. Претензий было много и по ним было сделано огромное количество доработок, но в списке этом не было претензий к системе обогрева ППД. Так же эта проблема не была поднята ни на одной из многочисленных летно-технических конференций организуемых авиакомпанией. Даже так, в разговоре, я не слышал ,чтобы кто то жаловался на дурацкую систему включения обогрева ППД. Значит проблемы и не существовало и мы в очередной раз переливаем из пустого в порожнее.

Просто дело в том, что о существовании проблемы мы узнаем, когда она "скалит зубы".
И чтобы утверждать: что это пустые разговоры, надо доказть, что имела место случайность, а не скрытая до поры до времени проблема.

 

[AlexS]

Картины бывают парадоксальны. Пример правильной обоснованной психологической установки. Посадка это прерванный уход на второй круг. То есть, для того чтобы сесть нужны причины не уйти на второй. А не наоборот.

 

[61701]

Просто дело в том, что о существовании проблемы мы узнаем, когда она "скалит зубы".
И чтобы утверждать: что это пустые разговоры, надо доказть, что имела место случайность, а не скрытая до поры до времени проблема.

В декабре 2014 года ,кроме 180 часов работы на земле, я успевал отхватить еще 50 часов в воздухе. Как правило это четыре ночных на Восток(Омск,Тюмень, Сургут) и три дневных по Европе.(В Гамбурге исключительно дешевый Дюти Фри для экипажей)
Как еще покаяться,что это пустые разговоры?
"Почти не вынимая себя из самолета
На время забываем про прочие дела.
И только успеваем, просоленные потом,
Стирать свои сорочки и бренные тела!"
(В. Захаров)

 

[61701]

Не три, а шесть - там еще про отказ насоса, неподготовленную ПОС и нерабочую дверь кабины экипажа.
Видимо привыкли, что "там постоянно что-то горит".

Слово "ПРИВЫКЛИ" режет мой слух. Это же не армия , когда экипаж прикреплен к одному самолету. Пять машин на каждой из которых есть свои нюансы и к каждой из них надо относиться индивидуально. Как правило, техсостав, перед вылетом, всегда предупреждает экипаж о том,что не работает на борту. Они знали и о двери и о не работающем насосе. Все это ни о чем. Я думаю Вам не надо объяснять такое понятие , как "распределение внимания" , которому уделено особое внимание во всех учебных курсах. И если экипаж выводя двигатели на взлетный режим и оценивая их параметры на центральном дисплее, не видит на этом же телевизоре предупреждающие сообщения или просто не может выделить из них важные, то это называется, либо полный похренизм , либо профессиональная непригодность.

 

[ШБЖ]

Слово "ПРИВЫКЛИ" режет мой слух. ... Они знали и о двери и о не работающем насосе. ... Я думаю Вам не надо объяснять такое понятие , как "распределение внимания" , которому уделено особое внимание во всех учебных курсах. И если экипаж выводя двигатели на взлетный режим и оценивая их параметры на центральном дисплее, не видит на этом же телевизоре предупреждающие сообщения или просто не может выделить из них важные, то это называется, либо полный похренизм , либо профессиональная непригодность.

Извиняюсь за прореживание цитаты, просто хотел выделить главное, на что отвечаю.
Слово "ПРИВЫКЛИ" в авиации, как впрочем и везде, имеет свои нюансы. С одной стороны, пилотирование самолета построено на привычках: что нужно делать. А вот "сколько" нужно делать привычное действие - это результат опыта, знаний. Т.е. - профессиональной подготовки. Опять же привычки не следовать слепо сложившимся привычкам. Видите, никак без привычки не обойтись. Она, как воздушный поток, который может поддерживать самолет в полете, а может этой поддержки и лишить. В любом случае, привычка - это результат многократной повторяемости схожих по результатам действий.

Теперь о "ПРОБЛЕМЕ". Она, по сути, есть риск повторяемости нежелательного события. Чтобы понять, является ли некое событие проблемой, надо оценивать риск его повторяемости. А для этого нужен опыт и знания, позволяющие как можно полнее изучить условия, в которых произошло событие, и моделировать вероятность появления аналогичных условий. Если таковое не моделируется, значит имела место СЛУЧАЙНОСТЬ.

 

[Vemes]

Слово "ПРИВЫКЛИ" режет мой слух. Это же не армия , когда экипаж прикреплен к одному самолету. Пять машин на каждой из которых есть свои нюансы и к каждой из них надо относиться индивидуально. Как правило, техсостав, перед вылетом, всегда предупреждает экипаж о том,что не работает на борту. Они знали и о двери и о не работающем насосе. Все это ни о чем. Я думаю Вам не надо объяснять такое понятие , как "распределение внимания" , которому уделено особое внимание во всех учебных курсах. И если экипаж выводя двигатели на взлетный режим и оценивая их параметры на центральном дисплее, не видит на этом же телевизоре предупреждающие сообщения или просто не может выделить из них важные, то это называется, либо полный похренизм , либо профессиональная непригодность.

Настораживает ваша фраза: "Как правило, техсостав, перед вылетом, всегда предупреждает экипаж о том,что не работает на борту".
Техсостав ОБЯЗАН докладывать о всех неисправностях на самолете и документировать их, согласно руководящей документации. А не "как правило предупреждать".
Обнаруженная, но не задокументированная неисправность, по сути - это преступление со стороны ИТС. И, тем более, выпуск в полет самолета без извещения о неисправности его экипажа.