Расследование завершено Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 в Московской области 11.02.2018 - обсуждение

Нет, как мне кажется ККП перед взлетом не зачитывалась по причине пропущенного этапа - ожиданя на исполнительном, к которому экипаж себя подготовил морально и и профессионально. Неожиданное "взлёт разрешаю" сработала как команда "фас" и всё из головы вылетело. А что тут поможет я даже и не знаю.
Об этом уже много наговорили. Автоматизация рутинных операций, если их нельзя исключить...
#автоудаление
 
Реклама
...Даже так, в разговоре, я не слышал ,чтобы кто то жаловался на дурацкую систему включения обогрева ППД. Значит проблемы и не существовало и мы в очередной раз переливаем из пустого в порожнее.
Но по факту аварии получается, что проблема была, она только не проявилась в коллективе "России" с несколько иными от Саратова условиями эксплуатации ВС...
#автоудаление
 
Но по факту аварии получается, что проблема была
Мне видится проблема все же не в подогреве, который забыли включить. Это как с убором закрылков вместо шасси - это предпосылка но не катастрофа.
Проблема в пилотах, в их неадекватном реагировании.
У них за окнами снег, они решают обливаться или нет, но когда "скорость сравни" - даже не пытаются включить подогрев который включить забыли.
У них падает скорость - они переводят самолет в пикирование наплевав на аэродинамику на ограничения типа на банальное пилотирование самолета.
 
И с чем Вы собираетесь разбираться? Забыли. Это было много раз до того и будет не раз в дальнейшем. Свойство человека, особенно уставшего...
В промежуточном отчете МАК указано, что ККП "Перед взлетом" не выполнялась.
Кмк, "забыть" выполнение ККП возможно только в одном случае - если это нарушение является систематическим. Т.е. нарушение регулярно повторяется со стороны ЭВС, не контролируется и, в случае выявления, не влечет дисциплинарных мер со стороны ЛС а/к.
 
Мне видится проблема все же не в подогреве, который забыли включить. Это как с убором закрылков вместо шасси - это предпосылка но не катастрофа.
Проблема в пилотах, в их неадекватном реагировании.
У них за окнами снег, они решают обливаться или нет, но когда "скорость сравни" - даже не пытаются включить подогрев который включить забыли.
У них падает скорость - они переводят самолет в пикирование наплевав на аэродинамику на ограничения типа на банальное пилотирование самолета.
Это уже следствие психо-эмоционального состояния экипажа. Частичная или полная непригодность КВС к исполнению обязанностей командира. Но первый камушек все же "забыли включить", если не выявится техническая неисправность системы подогрева...
 
Именно так. Правда камушек "забыли включить" есть следствие чего? Уж не иных ли аспектов психо-эмоционального состояния экипажа? Много чего можно забыть перед дачей взлетного. Иные взлетный курс не знали.
 
Но по факту аварии получается, что проблема была, она только не проявилась в коллективе "России" с несколько иными от Саратова условиями эксплуатации ВС...
#автоудаление
Да, возможно, один в один как кактастрофа Боинга компании "Гелиос", не внятная сигнализация не позволила экипажу распознать, что самолет разгерметизирован, один щелчок галетника в положение "Авто" и все были бы живы. Так и здесь , если бы ЭВС смог разобраться в ситуации,увидел бы горящие сообщения и нажал эти три заветные кнопки,то этой ветки сейчас бы не было.
Разница только в том, что на Боинге орал сигнал общей тревоги ,а на 61704 на цетральном дисплее горели три конкретные предупреждающие сообщения,которые, выводя РУДы на взлет ,нельзя не увидеть.
Но я еще раз хочу отметить, что за все это время ,ни в процессе выполнения рейсов ,ни встречая самолет на земле ,я ни разу не слышал,чтобы экипажи сетовали на дурацкий алгоритм включения обогрева ППД. Жаловались на отсутствие откидных столиков, им их сделали и даже с присбособой для размещения стакана с кофе. А на ППД не жаловались.
 
Последнее редактирование:
А что, по вашему, в упомянутом следствии первично?
Психо-эмоциональное состояние экипажа перед взлетом или уровень его подготовки?
Каким должно быть воздействие на психо-эмоциональное состояния экипажа, чтобы оно так заглушило уровень подготовки и вызвало появление ошибок? Какова природа воздействия: "климат в экипаже", "атмосфера в АК" в целом или конкретная накрутка перед рейсом, некие локальные конфликты перед вылетом в промежуточном а/п, непреодоленный комплекс "второго пилота", что-либо еще?
 
Получается, если обобщить характер, по сути это уже третий cfit-пикирование в землю за недавние несколько последних лет: Татарстан, Флайдубай, Саравиа...
 
...Но я еще раз хочу отметить, что за все это время ,ни в процессе выполнения рейсов ,ни встречая самолет на земле ,я ни разу не слышал,чтобы экипажи сетовали на дурацкий алгоритм включения обогрева ППД. Жаловались на отсутствие откидных столиков, им их сделали и даже с присбособой для размещения стакана с кофе. А на ППД не жаловались.

"Не жаловались" довод весьма сомнительный. Например на ТУ-22 относительно недавно сделали туалет, а так летали по 8-12 часов и не жаловались...;)
#автоудаление
 
Реклама
"Не жаловались" довод весьма сомнительный. Например на ТУ-22 относительно недавно сделали туалет, а так летали по 8-12 часов и не жаловались...;)
#автоудаление
Пример не очень.
Да смысл в чом. Если положено перед взлетом включать какие то включалки.
То почему бы не включать эти включалки. Что за ваккханалия.
 
не внятная сигнализация не позволила экипажу распознать, что самолет разгерметизирован, один щелчок галетника в положение "Авто
Не совсем невнятная сигнализация, а срабатывающая в двух случаях: на земле тот же самый звук используется для TAKEOFF CONFIG WARNING.
Конкретная Боинговская дырка. После киприотов допилили, поставив два световых сигнализатора TAKEOFF CONFIG и CABIN ALTITUDE.
Щелчком галетника не обойтись, он там будет в последнюю очередь, если будет вообще.

Да смысл в чом. Если положено перед взлетом включать какие то включалки.
То почему бы не включать эти включалки. Что за ваккханалия.
Предлагаю встать с удобного дивана и слетать 800+ часов в год.
Все пилоты допускают какие-то промахи, пропускают действия в процедурах и т.д. На то и двое в кабине, чтобы видеть это. Иногда и двое не видят. Всякое бывает.

P.S.: Жаль мужиков, на них сейчас всех собак повесят. Даже на форуме уже началось про "левые дипломы", хотя здесь вроде все люди разумные...
 
Пример не очень.
Да смысл в чом. Если положено перед взлетом включать какие то включалки.
То почему бы не включать эти включалки. Что за ваккханалия.
Вы не разу не пытались завести двигатель с включенной передачей?
#автоудаление
 
Не совсем невнятная сигнализация, а срабатывающая в двух случаях: на земле тот же самый звук используется для TAKEOFF CONFIG WARNING.
Конкретная Боинговская дырка. После киприотов допилили, поставив два световых сигнализатора TAKEOFF CONFIG и CABIN ALTITUDE.
Щелчком галетника не обойтись, он там будет в последнюю очередь, если будет вообще.


Предлагаю встать с удобного дивана и слетать 800+ часов в год.
Все пилоты допускают какие-то промахи, пропускают действия в процедурах и т.д. На то и двое в кабине, чтобы видеть это. Иногда и двое не видят. Всякое бывает.

P.S.: Жаль мужиков, на них сейчас всех собак повесят. Даже на форуме уже началось про "левые дипломы", хотя здесь вроде все люди разумные...
Вы налетом в год их не прикрывайте. Сколько у них ходок было, чтоб говорить об отупляющей мегоусталости на взлете.
Соглашусь на формальное выполнение обязательной процедуры, когда тыц тыц и не проверили, но никак не на ее отсутствие
 
... Жаль мужиков, на них сейчас всех собак повесят. ...
Ну, давайте, для разнообразия, повешу кое-что и на самолёт.

РЛЭ и другие писаные тексты уже будут переписываться (известно из Предварительного отчёта), и это хорошо.
Надо ещё переписать текст "сигнала тревоги" на табло и голос РИты.
НЕДОСТОВЕРНА СКОРОСТЬ
Надо сделать так.
Вместо нынешнего "Vпр. - СРАВНИ".


Ибо 1.:
Если мы поверим в просочившиеся "переговоры" (в комплекте с комментариями, что "говорившие перепутаны местами") (на самом деле Правый предлагал вверх, а Левый вниз), то.
PF не сравнивал показания скорости даже. У него внимание остановилось и зафиксировалось на первом слове "скорость". И дальше не пошло.
В американских вооружённых силах принято (...было...) начинать радиограммы с самого главного слова. Типа "commence ignition"; "abort launch"... В чём суть -- с того начинать. Вот здесь суть состит в "сравни". Она ошибочная, об этом далее, но как минимум, если исходить из идеи сопоставления показаний разных показиметров, с последующим выбором достоверного, то следовало бы переставить слова местами, и в речевом информаторе тоже.

СРАВНИ СКОРОСТЬ / СРАВНИ Vпр.

Здесь же до сознания PF дошло "скорость!...", и он начал принимать меры не по поиску достоверного источника данных, и не по вычислению скорости окольными путями, а напрямую по борьбе с падающей скоростью, которую видел перед собой.​

Ибо 2.:
Ибо сравнивать предлагается ужа с ежом. Сигнализация появляется тогда, когда скорость надо уже не сравнивать, а вычислять.
Почему я выше сказал, что команда "СРАВНИ" ошибочна по своей сути. Когда отваливается один датчик, одного из пилотов, система подключает вместо отвалившегося резервный, и делает это молча. Тут ещё никаких сигналов тревоги экипажу не поступает. А поступает сигнал только тогда, когда рассогласовываются сильнее критического порога показания оставшихся двух датчиков, и у автоматики "нет кворума".
Какие из показаний в этой ситуации правильные -- не только не знает никто, но и вообще ошибочно выдвигать гипотезу, что хоть одни являются верными.
Практически, нельзя тратить время на обсуждение "Мне кажется, сэр, что мой датчик показывает правильно! А я, сэр, напротив имею основания полагать, что правильно показывает мой! "
Был детективный рассказ. В котором художник, подделывавший картины, специально подстроил появление на аукционе двух "идентичных" картин сразу. Чтобы все эксперты начали спорить, какая из них подделка, и автоматически, какая подлинная.
Как вы все можете к этому моменту заподозрить, подделками были обе, а подлинник был давно утрачен.

Суть проблемы в том, что показаниям скорости нельзя верить. Поэтому
НЕДОСТОВЕРНА СКОРОСТЬ
и далее вычислять, какая она есть. Если результат совпадёт с показаниями одного из показиметров -- то, так и быть, можно попользоваться им.


P.S.:
Да, я прочитал, что отзывы эксплуатирующих самолёт специалистов собирали... Но в подобное положение либо редко попадали, либо не попадали совсем, либо есть вероятность что один из десяти экипажей может в будущем точно так же запутаться, когда попадёт. Поэтому надо вероятность запутывания снизить.
 
Последнее редактирование:
Ну, давайте, для разнообразия, повешу кое-что и на самолёт.

РЛЭ и другие писаные тексты уже будут переписываться (известно из Предварительного отчёта), и это хорошо.
Надо ещё переписать текст "сигнала тревоги" на табло и голос РИты.
НЕДОСТОВЕРНА СКОРОСТЬ
Надо сделать так.
Вместо нынешнего "Vпр. - СРАВНИ".


Ибо 1.:
Если мы поверим в просочившиеся "переговоры" (в комплекте с комментариями, что "говорившие перепутаны местами") (на самом деле Правый предлагал вверх, а Левый вниз), то.
PF не сравнивал показания скорости даже. У него внимание остановилось и зафиксировалось на первом слове "скорость". И дальше не пошло.
В американских вооружённых силах принято (...было...) начинать радиограммы с самого главного слова. Типа "commence ignition"; "abort launch"... В чём суть -- с того начинать. Вот здесь суть состит в "сравни". Она ошибочная, об этом далее, но как минимум, если исходить из идеи сопоставления показаний разных показиметров, с последующим выбором достоверного, то следовало бы переставить слова местами, и в речевом информаторе тоже.

СРАВНИ СКОРОСТЬ / СРАВНИ Vпр.

Здесь же до сознания PF дошло "скорость!...", и он начал принимать меры не по поиску достоверного источника данных, и не по вычислению скорости окольными путями, а напрямую по борьбе с падающей скоростью, которую видел перед собой.​

Ибо 2.:
Ибо сравнивать предлагается ужа с ежом. Сигнализация появляется тогда, когда скорость надо уже не сравнивать, а вычислять.
Почему я выше сказал, что команда "СРАВНИ" ошибочна по своей сути. Когда отваливается один датчик, одного из пилотов, система подключает вместо отвалившегося резервный, и делает это молча. Тут ещё никаких сигналов тревоги экипажу не поступает. А поступает сигнал только тогда, когда рассогласовываются сильнее критического порога показания оставшихся двух датчиков, и у автоматики "нет кворума".
Какие из показаний в этой ситуации правильные -- не только не знает никто, но и вообще ошибочно выдвигать гипотезу, что хоть одни являются верными.
Практически, нельзя тратить время на обсуждение "Мне кажется, сэр, что мой датчик показывает правильно! А я, сэр, напротив имею основания полагать, что правильно показывает мой! "
Был детективный рассказ. В котором художник, подделывавший картины, специально подстроил появление на аукционе двух "идентичных" картин сразу. Чтобы все эксперты начали спорить, какая из них подделка, и автоматически, какая подлинная.
Как вы все можете к этому моменту заподозрить, подделками были обе, а подлинник был давно утрачен.

Поэтому
НЕДОСТОВЕРНА СКОРОСТЬ
и далее вычислять, какая она есть. Если результат совпадёт с показаниями одного из показиметров -- то, так и быть, можно попользоваться им.


P.S.:
Да, я прочитал, что отзывы эксплуатирующих самолёт специалистов собирали... Но в подобное положение либо редко попадали, либо не попадали совсем, либо есть вероятность что один из десяти экипажей может в будущем точно так же запутаться, когда попадёт. Поэтому надо вероятность запутывания снизить.
Что то вы загрузили не по децки.
С началом чтения потерялся.
Так в кабине сковырнешся.
Сравни от него польза в чом, насторожился. Предупрежден/вооружен.
 
Можно предложить большее - нет кворума скорости - отключить вообще показания скорости. Они не достоверны и пользоваться ими нельзя, летите по оборотам.
 
Можно предложить большее - нет кворума скорости - отключить вообще показания скорости.
Что-то в этом есть, только как конкретно оформить.
Не гасить "экраны" совсем -- это плохо влияет на человеков -- перепугаются, и решат, что это "экраны" вышли из строя, или что глобальный крэш компьютера произошёл.

Перечеркнуть цифры?...
Отображать перечёркнутыми, пока не будет нажато "Снять Отказ"?

Это, возможно, тема для институтов с академиями.
 
Последнее редактирование:
Реклама
Сравни от него польза в чом, насторожился. Предупрежден/вооружен.
Так то да. Когда у человека железные нервы, как у Вас.
А в рассматриваемом случае похоже, что поспешил PF -- и со взлётом поспешил, как только диспетчер разрешил, и со штурвалом-от-себя, как "скорость" услышал. А вот "сравни" он как раз, похоже, что и не услышал. Не дослушал. Не воспринял целостной картины. Действовал поспешно.

И нынешнее табло ведь проверяли -- но в спокойной обстановке тренажёра. А в напряжённой обстановке, в воздухе в облаках и с пассажирами за спиной вышло так, как вышло.
 
Назад