Расследование завершено Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 в Московской области 11.02.2018 - обсуждение

[brother_737]

Мужики, большая просьба.
Почти все оставшиеся в этой ветке либо летавшие, либо летающие, либо близко к тому.

Хватит уже по триста раз одно и то же про экипаж. Можно подумать, мы не ошибались, ничего не забывали и из пелёнок полетели на оценку «отлично» на каждом типе с первого раза.
У каждого из нас свой чемодан ошибок, который стыдно открывать. Нам повезло, мы живы. Знания, коллега, Господь Бог, что угодно помогло. Сказали по одному разу, что экипаж был слабо подготовлен в этом конкретном полёте на этом конкретном типе - этого достаточно.
Будем уважать память коллег, обучаясь на их ошибках. Они уже расплатились по своим счетам.
И пилотам, и конструкторам есть над чем подумать после этого случая.
Спасибо.
#автоудаление

 

[brother_737]

Насчет работы над улучшениями - спасибо, посмеялся. После катастровы в Белгородской области многое улучшили?

Уважаемый 61701 не даст соврать - по опыту эксплуатации более 300 изменений/улучшений.
Спасибо, что напомнили про Белгород. Случай из другой оперы, но есть один момент (с): там был лётчик-испытатель, он тоже не справился. В его опыте и квалификации сомнений нет.

 

[Kiborg]

brother_737, если летчик-испытатель не справился, то может не стоило линейных на этот тип сажать?
Изменения бывают разные. Связанные с изменением обработки ошибок должны были привести к ДСТ. Он был?

 

[constructor]

если летчик-испытатель не справился, то может не стоило линейных на этот тип сажать?

Экий вы радикал. Сразу тип браковать. И другие типы бьются и каждый тип имеет особенности которые знать нужно

 

[Vemes]

Не было бы разговора, если бы экипаж вообще не выполнил карту.
Вопрос в том, почему не полностью? И ответ может оказаться где угодно. Я пытаюсь исключить то, что связано с самой картой. Пока ее перед глазами нет и правил ее применения в этой АК тоже, отказываться от разговора о ней не считаю правильным.

Карта никак не может быть причиной её невыполнения. Равно, как не неправомерно её частичное выполнение.

 

[Vemes]

Мужики, большая просьба.
Почти все оставшиеся в этой ветке либо летавшие, либо летающие, либо близко к тому.

Хватит уже по триста раз одно и то же про экипаж. Можно подумать, мы не ошибались, ничего не забывали и из пелёнок полетели на оценку «отлично» на каждом типе с первого раза.
У каждого из нас свой чемодан ошибок, который стыдно открывать. Нам повезло, мы живы. Знания, коллега, Господь Бог, что угодно помогло. Сказали по одному разу, что экипаж был слабо подготовлен в этом конкретном полёте на этом конкретном типе - этого достаточно.
Будем уважать память коллег, обучаясь на их ошибках. Они уже расплатились по своим счетам.
И пилотам, и конструкторам есть над чем подумать после этого случая.
Спасибо.
#автоудаление

Ошибались все. Но сумели исправить свои ошибки.
Мы не обсуждаем память коллег, мы обсуждаем причины катастрофы. Кстати, о счетах: они не только своими жизнями расплатились.

 

[ШБЖ]

Карта никак не может быть причиной её невыполнения. Равно, как не неправомерно её частичное выполнение.

Второе предложение Вы, кажется, немного перенекали? Двойное отрицание - это утверждение. Частичное выполнение - правомерно? Тогда где-то это должно быть разрешено.
И, если уж на то пошло, то карта НЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ!
Вы подменяете реальное действие профжаргоном. Да, мы понимаем О ЧЕМ ИДЕТ РЕЧЬ.
Но... выполняются проверки действий обязательных по технологии работы экипажа.
А карта ЧИТАЕТСЯ. На предусмотренных рубежах.
Мало того, чтение ККП - это способ контроля ВСЕХ предусмотренных технологических операций в процессе выполнения рейса.
Контроль по карте считается выполненным после завершения проверки по самому последнему разделу.
На промежутке можно говорить только о выполнении раздела карты на очередном этапе.

Скажете - мелочь? Возможно. Экономия времени просто "огромная": вместо "Контроль по карте выполнен" произносится "Карта выполнена". Однозначность результата подменяется понятием, которое надо еще осознать. Где-то в сознании должна быть конвертация выполнения карты в выполнение контроля по карте.
Снежный ком, рухнувший на голову, состоит из мелочей - снежинок...

 

[brother_737]

На промежутке можно говорить только о выполнении раздела карты на очередном этапе.

При тренировке взлёта с отказавшим двигателем есть поговорка: “No positive rate - no gear up”. Совсем не про физическое состояние. Нет команды «positive rate” - 99% экипажей пропустят убрать шасси.
Так и здесь. Сбой в привычной матрице действий приводит к появлению ошибок, пропуску действий. Например, забывают предупредить кабину перед взлетом. Здесь забыли (возможно) включить обогрев ПВД перед взлетом.

Технология работы в современном экипаже сейчас такова, что каждый является Pilot Monitoring и Flying для действий соседа, неважно от его функций - PF он или PM. Экипаж должен уметь предотвращать, распознавать и устранять ошибки соседа, ставить маркеры отложенных действий и т.п. Не везде этому уделяется достаточно внимания.

 

[Siledka]

То что в нее заложит конструктор. Например не снимаемую сигнализацию запрета на взлет. Световую и звуковую(на случай игнорирования световой в течении определенного времени)...
#автоудаление

Ну вот этот злополучный рейс взлетал с отложенными дефектами и сигнализацией неисправности пос. По уму неисправная пос - ничуть не меньшее противопоказание к взлету, чем невключенный обогрев. Значит взлетали бы они под орущую сигнализацию, что безусловно добавило бы им спокойствия и позволило вовремя заметить, что орет она и по делу тоже? А еще вернее открутили бы они источник звука и точно так же взлетели бы под красную лампочку.

Повторюсь, лично я был удивлен, что невключение обогрева ппд не входит в контур сообщения о неготовности к взлету. Но во-первых, как я уже сказал данные об отказе пос тем паче должны были вызвать срабатывание сигнализации «к взлету не готов», а во-вторых, лампочка - это еще одна подсказка, но экипаж их столько проигнорировал, что лично мне в некоторых случаях начинает представляться, что все же есть рок и когда в результате действия людей не поддаются никакому логическому объяснению. Посему да, разжевывать про непрофессионализм уже надоело, про психологию мы на этой ветке тоже поговорили, ну вот будем надеяться, что появится или звуковой сигнал о невключении подогрева (на мой взгляд самое простое и логичное, что может быть), ну или еще что-то

 

[lopast56]

Второе предложение Вы, кажется, немного перенекали? Двойное отрицание - это утверждение. Частичное выполнение - правомерно? Тогда где-то это должно быть разрешено.
И, если уж на то пошло, то карта НЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ!
Вы подменяете реальное действие профжаргоном. Да, мы понимаем О ЧЕМ ИДЕТ РЕЧЬ.
Но... выполняются проверки действий обязательных по технологии работы экипажа.
А карта ЧИТАЕТСЯ. На предусмотренных рубежах.
Мало того, чтение ККП - это способ контроля ВСЕХ предусмотренных технологических операций в процессе выполнения рейса.
Контроль по карте считается выполненным после завершения проверки по самому последнему разделу.
На промежутке можно говорить только о выполнении раздела карты на очередном этапе.

Скажете - мелочь? Возможно. Экономия времени просто "огромная": вместо "Контроль по карте выполнен" произносится "Карта выполнена". Однозначность результата подменяется понятием, которое надо еще осознать. Где-то в сознании должна быть конвертация выполнения карты в выполнение контроля по карте.
Снежный ком, рухнувший на голову, состоит из мелочей - снежинок...

Такое впечатление, что Вы рассматриваете выполнение полета случайно попавшими в кабину людей.
https://ok.ru/video/285328345797?fromTime=5634
https://ok.ru/video/285328345797?fromTime=7073
К сожалению не владею навыками скринов с видео. Смотреть только первые сюжеты.

 

[ШБЖ]

.... Значит взлетали бы они под орущую сигнализацию, что безусловно добавило бы им спокойствия и позволило вовремя заметить, что орет она и по делу тоже? А еще вернее открутили бы они источник звука и точно так же взлетели бы под красную лампочку.
... Посему да, разжевывать про непрофессионализм уже надоело, про психологию мы на этой ветке тоже поговорили, ну вот будем надеяться, что появится или звуковой сигнал о невключении подогрева (на мой взгляд самое простое и логичное, что может быть), ну или еще что-то

От себя отрываю, ну да что для любимой авиации не сделаешь! Однако, за дивиденды от патента!!!
Чтобы избежать какафонии в кабине перед взлетом, надо звуковые сигналы программировать таким образом, чтобы перед взлетом они сложились в какую-нибудь известную мелодию (можно под мигание зеленых лампочек), к примеру: "опустела без тебя Земля"...

 

[ШБЖ]

Такое впечатление, что Вы рассматриваете выполнение полета случайно попавшими в кабину людей.

Если мы не можем толком объяснить действия не случайно попавших в кабину людей, то что остается делать? Приравнивать их к случайным и искать причины, по которым это произошло. Беспричинно такие вещи не происходят. ИМХО.

 

[Vemes]

Второе предложение Вы, кажется, немного перенекали? Двойное отрицание - это утверждение. Частичное выполнение - правомерно? Тогда где-то это должно быть разрешено.
И, если уж на то пошло, то карта НЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ!
Вы подменяете реальное действие профжаргоном. Да, мы понимаем О ЧЕМ ИДЕТ РЕЧЬ.
Но... выполняются проверки действий обязательных по технологии работы экипажа.
А карта ЧИТАЕТСЯ. На предусмотренных рубежах.
Мало того, чтение ККП - это способ контроля ВСЕХ предусмотренных технологических операций в процессе выполнения рейса.
Контроль по карте считается выполненным после завершения проверки по самому последнему разделу.
На промежутке можно говорить только о выполнении раздела карты на очередном этапе.

Скажете - мелочь? Возможно. Экономия времени просто "огромная": вместо "Контроль по карте выполнен" произносится "Карта выполнена". Однозначность результата подменяется понятием, которое надо еще осознать. Где-то в сознании должна быть конвертация выполнения карты в выполнение контроля по карте.
Снежный ком, рухнувший на голову, состоит из мелочей - снежинок...

Двойное отрицание, в русском языке - отрицание. Карта считается выполненной только в полном объёме.
Можно сказать "карта выполнена", можно сказать "выполнена" - не суть.
Суть - ВЫПОЛНЕНИЕ. Странно, что в этом нужно убеждать.

 

[lopast56]

Если мы не можем толком объяснить действия не случайно попавших в кабину людей, то что остается делать? Приравнивать их к случайным и искать причины, по которым это произошло. Беспричинно такие вещи не происходят. ИМХО.

Сегодня применяются, часто встречающиеся "отмазки" типа: забыл, устал, торопился, отвлекли и пр. Все они имеют право на жизнь и многих рано или поздно посещали. А вот дальнейшие действия они никак не оправдывают. Ведь не всегда в критической ситуации, действуя строго по РЛЭ, полет заканчивается благополучно. Там вступают в силу факторы "поздно/рано; много/недостаточно". Что бы их, если не избежать вообще, то хоть сократить вероятность, проводят тренировки на тренажерах, а где их нет то на живой технике. Где мы увидели действия согласно РЛЭ? Только отключение АП и АТ. Так эти действия в 90%(если не в 100%) ситуаций! Перед каждой навигацией проводилась летно-техническая конференция, где рассматривались особенности эксплуатации МЧ в предстоящий период. В ОЗП всегда включался вопрос "Закупорка статики/динамики". Если сегодня считается, что достаточно поклацать тесты "угадал/не угадал", то что тут можно сказать о знаниях - что делать при "СРАВНИ"!

 

[JGM]

...Повторюсь, лично я был удивлен, что невключение обогрева ппд не входит в контур сообщения о неготовности к взлету... а во-вторых, лампочка - это еще одна подсказка, но экипаж их столько проигнорировал, что лично мне в некоторых случаях начинает представляться, что все же есть рок и когда в результате действия людей не поддаются никакому логическому объяснению...

А так оно и есть по жизни. Когда при расследовании аварии спрашиваешь "автора" почему ты так сделал (или не сделал так, как написано в инструкции). Самый частый ответ: "сам не знаю" или "хотел быстрее"...
#автоудаление

 

[Kiborg]

Экий вы радикал. Сразу тип браковать. И другие типы бьются и каждый тип имеет особенности которые знать нужно

Тип на доработку. С обнулением сертификата и прокурорской проверкой в сертификационных органах.

 

[lopast56]

Тип на доработку. С обнулением сертификата и прокурорской проверкой в сертификационных органах.

Водитель в "Жигулях" проехал на красный, ДТП, есть жертвы, конвейер на ВАЗе остановить... начать выпускать "беху"!
#автоудаление

 

[Kiborg]

Водитель в "Жигулях" проехал на красный, ДТП, есть жертвы, конвейер на ВАЗе остановить... начать выпускать "беху"!
#автоудаление

У водителя рейсового автобуса на серпантине спидометр начал показывать неверную скорость.
если у вас аналогия с жигулями - идите парапланы делайте.

 

[lopast56]

У водителя рейсового автобуса на серпантине спидометр начал показывать неверную скорость.
если у вас аналогия с жигулями - идите парапланы делайте.

Аналогия только для Вас. Извините, что не автобус на серпантине...
#автоудаление

 

[Kiborg]

lopast56, судя по вашим аналогиям, вы не понимаете разницу в требованиях между частным ТС и ТС, предназначенным для коммерческих перевозок людей. В том числе по надежности.
Предположу, что у вас и к борту, осуществляющую перевозку 70 душ требования по надежности такие же как к параплану.