Катастрофа самолета Boeing 737-500 PK-CLC в Индонезии 09.01.2021

[Denis Rook]

Наверное, не зря на самолетах на которых самому пришлось летать в РЛЭ было написано, что при любом серьезном отказе предписывалось выключить автопилот.

Да, только его сначала надо распознать как "серьезный" а ведь именно на оценку ситуации время и уходит.

 

[ШБЖ]

Увы, но между "обязан" и "быть реально в тонусе" есть разница. Зачастую цена этой разницы- жизнь.
Тут выше уже писали про то, что автоматика расслабляет. Так уж человек устроен, что мы привыкая к облегчениям, теряем способность быстро мыслить.
Я когда -то уже писал как я забыл в гостинице сотовый и при заправке оказался без калькулятора. Нет, я , конечно, перевел килограммы в литры методом деления в столбик на гигиеническом пакете. Но затратил на это минут 10. Про нецензурные слова в свой адрес за забывчивость скромно умолчу.
Не верите? Попробуйте разделить , например, 7500 на 0,783 в столбик сами. И засеките время. Или попробуйте какое либо свое сообщение написать на листке бумаги ручкой с замером времени и сравните с временем набора того же текста на клавиатуре.
А теперь представьте ситуацию в полете когда на принятие решения не 10 минут, а минута-две. А если к этому еще добавить возможные пробелы в знаниях и стрессовую ситуацию, то картина неприглядная получается.
Наверное, не зря на самолетах на которых самому пришлось летать в РЛЭ было написано, что при любом серьезном отказе предписывалось выключить автопилот.

Вот прочитал Ваше сообщение, и удивился: почему а/п надо включить? Перечитал: написано же - вЫключить. Человек способен читать слова, не вчитываясь в каждую букву. Поэтому в ряде случаев в кабине и в инструкциях должны быть такие сообщения, которые ошибочно прочитать надо еще постараться.
Ну, к примеру: не включить - выключить, а включить - отключить. Не знаю, насколько в этом смысле защищен английский язык (в общем случае, а не on - off), но где-то этот маленький нюанс может здорово помочь. ИМХО.

 

[OlegM]

Тогда не почувствовать разнотяг экипаж не мог.

Вы про чувство "пятой точкой"? Если ситуация меняется медленно, организм приспосабливается и не замечает изменения. Это как если медленно греть воду в кастрюле с лягушкой, то она не выпрыгнет и так и сварится.

 

[steelsoft]

Что делал экипаж, когда ничего не делал (14:39:01 LT/9000 ft - 14:39:54 LT/10750 ft)?
Предположения от нашего человека в Джакарте.

предположения

... на высоте 10 000 футов пилот, контролирующий параметры полета - PM (а не PF), должен выключить посадочные огни, решить, выключить ли знак "пристегнуть ремни безопасности" или оставить его включенным, а затем проверить систему герметизации кабины, чтобы убедиться, что в кабине создается избыточное давление, чтобы предотвратить гипоксию на высоте более 14 000 футов. Эта процедура может занять от 10 до 30 секунд в зависимости от обстоятельств. Во время этих действий PM должен оторвать взгляд от летных приборов впереди него и смотреть на части потолочной панели, чтобы выполнить свои обязанности. Если PF к этому моменту выйдет из контура управления, предупредить его будет некому... и да, еще кое-что, изменение высотомера с QNH (местное давление) на стандартное давление, которое в Индонезии произошло бы на высоте 11 000 футов при наборе высоты.

Вот так просто всё могло быть. Ни о чём особом не разговаривали. Всё штатно. Один (как предположил ранее - КВС) проверял давление и знак "пристегните ремни", второй (полагаю - ВП) смотрел на скорость, высоту, тангаж. С ними в этот промежуток всё было норм.
Наш человек в Джакарте разыскал цитату из b737.org.uk, подходящую, насколько можно судить, к обсуждаемому АП.

цитата

If an engine slowly loses power – or if, when the thrust lever is moved, the engine does not respond – the airplane will experience asymmetric thrust. This may be partly concealed by the autopilot's efforts to maintain the required flight condition.
As is the case with flameout, if no external visual references are available, such as when flying over the ocean at night or in IMC, asymmetric thrust may persist for some time without the flight crew recognizing or correcting it. In several cases, this has led to airplane upset, which was not always recoverable. As stated, this condition is subtle and not easy to detect.
Symptoms may include:

1. Multiple system problems such as generators dropping off-line or low engine oil pressure.
2. Unexplained airplane attitude changes.
3. Large unexplained flight control surface deflections (autopilot on) or the need for large flight control inputs without apparent cause (autopilot off).
4. Significant differences between primary parameters from one engine to the next.

If asymmetric thrust is suspected, the first response must be to make the appropriate trim or rudder input. Disconnecting the autopilot without first performing the appropriate control input or trim may result in a rapid roll maneuver.

Краткий перевод:
Если двигатель медленно теряет мощность, самолет будет испытывать асимметричную тягу. Это может быть частично скрыто усилиями автопилота по поддержанию требуемых условий полета. Если внешние визуальные ориентиры недоступны, например, при полете в IMC, асимметричная тяга может сохраняться в течение некоторого времени без распознавания или коррекции со стороны летного экипажа. В некоторых случаях это приводило к попаданию борта в сложное пространственное положение, из которого не всегда удавалось вывести. Как уже говорилось, это состояние незаметно, и его нелегко обнаружить.
Если есть подозрение на асимметричную тягу, первая реакция должна заключаться в триммировании или задействовании руля направления. Отключение автопилота без предварительного ввода соответствующего управляющего воздействия или триммирования может привести к резкому крену.

#autoremove

 

[OlegM]

Вот так просто всё могло быть. Ни о чем не разговаривали.

В таком случае, CVR может и не помочь вообще. И эта очень интересная версия может стать основной (и подтвердиться, если выключение фар записывается на FDR).

 

[lopast56]

Вот так просто всё могло быть

Интересное распределение внимания в двухчленном экипаже. Потянулся к переключателю и уронил самолет, посмотрел на прибор не связанный с пилотированием - и уронил самолет. 30 секунд это круто даже для жителей Прибалтики...)) А пилотирующий мягко смотрит на штурвал?

 

[WWs]

Интересное распределение внимания в двухчленном экипаже. Потянулся к переключателю и уронил самолет, посмотрел на прибор не связанный с пилотированием - и уронил самолет. 30 секунд это круто даже для жителей Прибалтики...)) А пилотирующий мягко смотрит на штурвал?

Ну так " Лайнер потерял свыше 9000 метров высоты, прежде чем командир экипажа сумел вывести его из пикирования ", а этим просто не хватило высоты...

 

[stranger267]

В данной ситуации, Боингу надо ноги в руки и решать на Боингах классик проблему «создания иллюзии нормального полёта» при случаях, когда АП долго старается удержать крен только элеронами при несинхронной тяге:
1. перешить программу на раннее (при крене скажем 10 градусов) отключение АП, потому что отключение при больших кренах получается что уже поздно, т.е. при отключении АП - элероны резко отпускают (в нейтральное положение) и самолёт переворачивается;
2. добавить визуальную или звуковую сигнализацию о «несинхронной тяге» (хотя РУДы двигаются!!!) - защита от дурака.
Кстати, «инерциальная глиссада 3 градуса» при потере сигналов ИЛС тоже в разряде «иллюзии нормального полета».

Отключить надо было АТ, и все.

 

[WWs]

Отключить надо было АТ, и все.

Для этого экипажу надо было понять что с АТ твориться что-то непонятное. И не когда АТ отключился.

 

[бортмех Ан26 и Ту134]

В том то и дело, что командиру опыта было не занимать, и если не в силу предписаний, то в силу собственного опыта первое, что он должен был сделать (после того, как экипаж обнаружил неестественный для заданного курса (направо) левый крен - выключить автопилот. Если бы в правом развороте недопустимо возрос правый крен, то отключение АП пошло бы на пользу, экипажу было бы легче выровнять самолет по крену, а если курс вправо, а крен левый, то ровно наоборот, отключение АП только усугубляет проблему. Что, собственно говоря, и произошло - как только АП отключился, так сразу самолет начал падать.
Второй вариант - АП отключился автоматически. А по какому параметру он в этих условиях должен был отключиться? Было бы логично, если бы он автоматически отключался по превышению допустимого крена, или из-за отклонения от курса. Выше приводился отрывок из FCOM, мне его толком не удалось перевести, возможно там был и крен и курс, но я не увидел ни того, ни другого, вообще ничего подходящего, чтобы АП отключился автоматически. Возможно, где-то еще об этом написано, но не нашел.

Наверное, экипаж был просто не готов к такому развитию ситуации, как она развивалась. Почему? Ответа нет. Да и не будет, скорее всего. Ибо мертвые сказать не смогут.

 

[бортмех Ан26 и Ту134]

Да, только его сначала надо распознать как "серьезный" а ведь именно на оценку ситуации время и уходит.

Серьезный отказ это пожар и разгерметизация прежде всего. И, естественно, самопроизвольное изменение положение самолета в пространстве. Извините, но сравнить показания трех авиагоризонтов между собой дело не долгое. А выключить АП дело секундное. Как и включить его снова, если нет противопоказаний к его включению.

 

[Denis Rook]

Серьезный отказ это пожар и разгерметизация прежде всего. И, естественно, самопроизвольное изменение положение самолета в пространстве. Извините, но сравнить показания трех авиагоризонтов между собой дело не долгое. А выключить АП дело секундное. Как и включить его снова, если нет противопоказаний к его включению.

А применительно к данному случаю? Положение самолета менялось медленно и без явных неожиданных значений. Да, расхождение РУДов они не заметили, но это не на доске.

 

[бортмех Ан26 и Ту134]

Вот прочитал Ваше сообщение, и удивился: почему а/п надо включить? Перечитал: написано же - вЫключить. Человек способен читать слова, не вчитываясь в каждую букву. Поэтому в ряде случаев в кабине и в инструкциях должны быть такие сообщения, которые ошибочно прочитать надо еще постараться.
Ну, к примеру: не включить - выключить, а включить - отключить. Не знаю, насколько в этом смысле защищен английский язык (в общем случае, а не on - off), но где-то этот маленький нюанс может здорово помочь. ИМХО.

Вообще-то экипаж должен знать на память , что он должен сделать в первую очередь в особом случае полета, а не лезть в "умную книгу" и вчитываться в то, что надо знать на память.
Не так уж сложно запомнить 4-5 пунктов.
Пример.
Загорелось табло "пожар двигателя", сработала 1 очередь ППС.
Действия:
1. Двигатель выключить
2.Пожарный кран закрыть
3.Отбор воздуха закрыть
4.Генератор выключить.
5.Аварийное снижение начать.

Трудно это запомнить?

 

[бортмех Ан26 и Ту134]

А применительно к данному случаю? Положение самолета менялось медленно и без явных неожиданных значений. Да, расхождение РУДов они не заметили, но это не на доске.

Так для того они и сидят в кабине, чтобы ЗАМЕЧАТЬ все , что идет не так!
Что касается расхождения РУДов, так режим работы двигателя определяется и контролируется не по положению РУДов, а по приборам контроля двигателей.
А что касается данного случая, то все пока на уровне домыслов. Или уже расшифровки опубликованы?

 

[бортмех Ан26 и Ту134]

А применительно к данному случаю? Положение самолета менялось медленно и без явных неожиданных значений. Да, расхождение РУДов они не заметили, но это не на доске.

Вдогонку. А раз положение менялось медленно, то тем более можно было сориентироваться без относительной спешки.

 

[Pilot kg]

Отключить надо было АТ, и все.

Надо было, но в том то и дело «не прочувствовали, не заметили» - «иллюзия нормального полёта».
Нужен триггер для вывода из этой иллюзии

 

[Carolus]

К чему эти многа букаф. От автоматизации никуда не деться, а человеку (даже пилоту) свойственно отвлекаться. Может быть, CRM имеет смысл вводить не только в экипаже?
AP (удерживая правый крен и видя, как AT снижает обороты левого двигателя): "Ты чё творишь!"
AT: "А чё я могу, у меня воздушная скорость с левого двигателя зашкаливает"
AP: "Ты щас борт перевернешь, умник. Давай, оба останавливаемся и зовём капитана".
Глядишь, и обошлось бы.

Я всегда считал, говорил и писал, что автоматика должна превратится, по сути, в члена экипажа. Полноценного, но подчинённого. Принимающего только общие текущие, но не экстраординарные решения, и умеющего общаться с живым экипажем. И в любых экстраординарных случаях ждать (активно, то есть максимально доходчиво оповещая живой экипаж о проблеме) действий КВС, за которым вся полнота принимаемых решений. То есть "автомат или робот = младший матрос" (с).

Автоматика ни в коем случае не должна превращаться в аналог "двоих из ларца", которые "сами всё за тебя делать будут". Мне нравится газонокосилка с автоматикой, но мне никогда не понравится косилка, которая сама решает: когда косить, где косить, что косить. Я - начальник над роботами!

 

[lopast56]

Надо было, но в том то и дело «не прочувствовали, не заметили» - «иллюзия нормального полёта».
Нужен триггер для вывода из этой иллюзии

При выполнении сознательно маневра в одну сторону(вправо) не заметить перекладки в другую(влево)можно только отвлекшись от приборов пилотирования. В облаках организм слабый в этом помощник, чаще вредитель. А отвлечь могли как работа мч (силовая установка),так и поиск в документации решения какой либо проблемы. Тем более была фаза активного пилотирования - не время читать газеты и пить кофе.

 

[Большой Хорхе]

Автоматика ни в коем случае не должна превращаться в аналог "двоих из ларца", которые "сами всё за тебя делать будут". Мне нравится газонокосилка с автоматикой, но мне никогда не понравится косилка, которая сама решает: когда косить, где косить, что косить. Я - начальник над роботами!

Классика данной проблемы банально в том, что широкое развитие аэросети невозможно без снижения требований к экипажам. Именно поэтому за 50 лет из 5 членов экипажа в кабине осталось лишь двое. Автоматика тут лишь инструмент - первопричина в объёмах перевозок. Нужно больше золота - нужно больше самолётов - нужно больше экипажей. Да вот только как девять женщин не могут родить ребёнка за один месяц, так и пилот не может таковым стать очень быстро - ментальные тренинги пока только в фантастике. Если автоматика в принятии ключевых решений будет полагаться на человека, значит к этому человеку всё равно остаются крайне высокие требования - он должен в доли секунд буквально разобраться и принять верное решение. В условиях массовости полётов это невозможно - на одну тысячу успешных решений и мягких посадок всегда будет одно ошибочное или просто глупое. И "начальник над роботами" оных успешно разложит о земную твердь.
Выступаю ли я за тотальную автоматику и беспилотники? Отнюдь. Скорее всего, придём мы к удалённому управлению как одному из вариантов решения данной проблемы.

 

[Carolus]

всегда будет одно ошибочное или просто глупое. И "начальник над роботами" оных успешно разложит о земную твердь.

Скорее всего, придём мы к удалённому управлению как одному из вариантов решения данной проблемы.

Этот "начальник над роботами" просто пересядет из пилотского кресла в мягкое кресло в центре управления полётами. Впрочем, будет одно качественное различие - он теперь своей жизнью уже не рискует, у него кофе и девочки, в отличие от сегодняшних КВС. Кроме того, экономика и здесь сократит количество "наземных пилотов" до минимума, просто если сейчас мы достигли предела в 2 человека на 1 самолёт, то в ЦУПе можно будет сажать сначала 1 чел. на 1 сам., потом 1 чел. на 2 сам., а потом 1 человека на 10, 20, 30 самолётов.

Кстати, имя этому "начальнику" известно - диспетчер его зовут. Он и сейчас есть, только он не роботами управляет, а капитанами. Указание диспетчера для капитана - закон. А ещё диспетчер один, а вас, капитанов, так много ... в общем, вспомнил я тут одного подобного "начальника над капитанами", Петер Нильсен его звали. А также его начальничков, боссов «SkyGuide», посчитавших, что одного Петера хватит на всех и вся. Разницы нет, будет ли очередной Петер управлять капитанами (действующими как роботы по его приказу) или настоящими роботами.