Расследование завершено Катастрофа самолета Boeing 737-8KN А6-FDN в Ростовской области 19.03.2016 - обсуждение

[curious_plt]

Не тревожьте его.
Ничего таинственного не узнаете.
Думаете, его друг обсуждал с ним, как намерен совершить трагическую ошибку? И как к ней готовился?
Или, что он впадал в ступор при виде самолета от усталости?
Даже если у него были проблемы в личной жизни, то они не причина, а песчинка в лавине. И взвесить ее невозможно.

 

[2014]

Куда-то тема опять не туда зашла.

О чём думал КВС при втором уходе на второй - приблизительно понятно.
Есть ли на запасном представитель моей авиакомпании?
Если нет, то:
- куда мне девать паксов?
- как и на какие деньги дозаправляться и обслуживаться?
- если мы вылетали суточную саннорму - куда мне размещать на отдых экипаж и где отсыпаться самому?
- как это всё потом объяснять авиакомпании?

А вот почему КВС при уходе на второй круг (и вообще за штурвалом) думает об этих вещах - вопрос уже не к нему, а к авиакомпании.

Проясняться это начнёт, когда мы узнаем хотя бы:

Налёт экипажа за сутки до события и за последний месяц;
Режим отдыха экипажа (где и сколько). На скамейке в аэровокзале или пассажиром в самолетном кресле - это не отдых;
Обратный рейс должен был выполнять тот же экипаж или сменный;
На какой именно запасной аэродром они уходили и есть ли там представитель FD;
Как авиакомпания разруливает случаи вынужденной посадки своего борта в порту, где нет её представителя.

 

[213]

2014, не думал он об этом

 

[su27]

КВС об этом не думает при уходе. Он об этом подумал еще на брифинге при выборе запасных. В приличных компаниях за него это сделает компания и предложит список запасных с учетом всех нюансов (в некотрых компаниях их называют адекватными). Потом еще раз подумал и озвучил коллеге свои мысли при проведении предпосадочного брифинга.
В любом случае об уходе на запасной лююой адекватный экипаж подумал бы когда крутился в зоне ожидания.

 

[Budda]

Куда-то тема опять не туда зашла.

О чём думал КВС при втором уходе на второй - приблизительно понятно.
Есть ли на запасном представитель моей авиакомпании?

Не думал он об этом. Представитель есть, рейс Флайдубая Дубай-Краснодар вылетал на час раньше ростовского в тот же день, оба рейса даже были на соседних гейтах, и пассажиры общались друг с другом.

#autoremove

 

[Hayam]

Попадалась версия, что им обязательно нужно было сесть в Ростове из-за того, что они что-то везли, и пройти могли только ростовскую таможню

 

[denokan]

Hayam, слабая версия. Из разряда "а где самолет"?

 

[Hayam]

denokan, я и не настаиваю. Просто, некоего груза могло быть не очень много (по весу/размерам)

 

[ads]

ссылкой на блог denokan'a,

http://denokan.livejournal.com/144779.html#cutid1
Денис - прирождённый пилот/инструктор (учитель)
выдержки из его анализа по Ростову 737:
- Во время всего захода второй пилот, видимо, был более в контуре, чем КВС. Он постоянно подсказывал КВС действия, помогал. В общем, ВП лидировал в ситуации. КВС был напряжен, ему не хватало внимания, например, переспрашивал, установлена ли высота 8000 на МСР, на что ВП прямо обращал внимание - мол, глянь, вот же она.
- Во время ухода на второй круг диспетчер вышки перевел экипаж на частоту Круга. В этот момент ВП пытался что-то подсказать КВС, но, видимо, необходимость связи с кругом отвлекла его окончательно.
- После этого ситуация развивается стремительно, ВП только и делает, что пытается донести информацию до КВС о неверных действиях, но времени и высоты было мало.
- КВС, пилотируя при уходе на второй круг, установил стабилизатор полностью на пикирование. Видимо, именно в момент этого действия ВП был отвлечен на перестановку частоты и вызов диспетчера Круга. ВС перешло в снижение, из-за срабатывания Flap Load Relief по скорости убрались закрылки из 15 в 10.
- Во всех случаях пилот должен следовать золотым правилам: Fly, Navigate и только потом Communicate. В такой ситуации, когда твой КВС (или твой ВП), тем более ,активно пилотирующий, явно выпадает из контура, Communicate не должен быть приоритетом. Он может и подождать.

А то, что диспетчера считают, что помогают, бывает медленно и монотонно рассказывают тебе о том, что и так понятно, (отвлекают)

а ещё, для "любопытной" публике, бывает, что go around выполняем из-за того, что на полосе нерасторопно, неторопясь, хотя может и должен рулить быстрее, сруливает твой братский тип ВС,
хочу отметить, всё так же, как на земле, на наших с Вами дорогах, только на авто, а не на ВС.

Привет нарушителям ПДД! хотя, нет, нарушением это не называется.

А потом, после повторного захода и посадки, тебя ожидает депутат (пассажир), и отстраняет тебя с мотивировкой:
"не умеешь летать, отстранён" (промахнулся на полосу), даже не хочет тебя слушать, что нельзя садиться на занятую ВПП.

 

[steelsoft]

... уже в тысячный раз пишу...

Правильно пишите: подготовка экипажа позволила поступить в FD (значит - неплохая), налет (опыт) - солидный, действовали строго по CRM: дисциплинированно, без лишних разговоров прерывали заходы. Погода по сводке METAR приемлемая если не для посадки, то уж точно для ухода (сели не все, но ушли все, в том числе и 981 в первый раз). Боинг до встречи с землей был (по данным МАК) исправен. С этим, похоже, все согласны, в том числе уважаемый "инструктор".

Экипаж, ну, возможно, утомился и испытывал стресс, по крайней мере, досаду, но, как и погода, это были, по всей видимости, сопутствующие, но не определяющие обстоятельства. Тут Вы тоже, кмк, правы.

Вывод (Ваш): "либо система дерьмо, либо Боинг имеет серьезный косяк". Серьёзный косяк, проявляющийся при уходе на второй круг в СМУ? В это, воля Ваша, верится с трудом. Таких уходов с учетом летающей армады 737 и, в общем, дурной погоды на планете за год наберется изрядно, вылез бы "косяк" <меня эта "кобыла" сто пудов не кормит>.
Что ж, если "кобылу" отмазали, остается - "система". Согласен с Вами <разумеется, не могу о ней судить сколько-нибудь профессионально, просто некого больше винить, террористы и марсиане, вроде, не при чём>. Согласен, но с одной оговоркой.

Ни с чем не сообразный, вызывающе абсурдный <усмешка дьявола> характер катастрофы, который многие здесь отмечали, возможно, говорит о том, что обстоятельства сложились не типичные или даже редкостные, которые "система" <почему-то не верится, что её создавали люди недалёкие или не заинтересованные> просто пока не учитывает. Будь её создатели хоть семи пядей во лбу, они прежде всего включали в нее защиту от типичных, часто повторяющихся ошибок и сбоев, верно? обстоятельства маловероятные и совершенно не очевидные добавлялись в систему безопасности, увы, после расследования соответствующих АП. Может быть, катастрофа в Ростове как раз такой печальный случай?

 

[stranger267]

CRM они реально не выполнили, потому что PM не фига не M оказался. Переклинить может любого, на то мы и биологические существа. И чтобы переклинивание не кончалось катастрофами, летают двое, один рулит другой мониторит. А так судя по всему да, КВС или устал или был в стрессе но поддался иллюзиям и загнал в пикирование самолет... 12 секунд жать на кнопку стабилизатора это очень много... Может конечно у него что то с головой случилось вроде микро инсульта... опять таки, на то там и PF + PM чтобы переклинивание PF не вело к катастрофам.

 

[curious_plt]

Может быть, катастрофа в Ростове как раз такой печальный случай?

Не поверите, все правила (методики, законы) авиации написаны кровью. Один упал - сто намотали на ус и спаслись!
Сегодня - это не выход, конечно. Сегодня надо, что бы один ЧУТЬ НЕ СПОТКНУЛСЯ, а тысяча сделала выводы.
Но пока эта система не на 100% работает. Да и 100% возможно только, если не летать.

 

[Vik63]

Vik63, хорошо, что Вы это понимаете.

На самом деле я другое имел ввиду.
То что лично мне кажется неправильным когда аргументы заменяются проверкой наличия пилотского. Его наличие это не индульгенция от того чтобы сказать что-то неправильное или даже глупость. Ориентироваться надо на то что человек говорит. Например Вы сами в своих крайних записях в блоге весьма жестко критиковали одного летного директора, и еще бывшего испытателя Героя России. Как видите наличие пилотского и даже ATPL не уберегло...)

Было бы неплохо, если б еще и прислушивались.

А вот тут уже вопрос. ) Все с опытом, регалиями и должностями, но говорят разное. Возникает вопрос - к кому прислушиваться? И нет на это другого ответа кроме как вникание в аргументы каждой стороны и их осмысление. Конечно, при этом надо обладать необходимым уровнем специальных знаний и не выходить за рамки своей компетенции.

 

[Vik63]

Кстати, здесь заходила речь о следующем.

ВВС уполномочили команду во главе с NASA и Научно-исследовательской лабораторией на авиационной базе ВВС Райт-Паттерсон в Огайо разработать автопилот, который включается, когда пилот без сознания или не осознает, что он собирается врезаться в землю. Автоматическая Система Предотвращения Столкновения с Землёй (The Automatic Ground Collision Avoidance System— Auto-GCAS) — оперирует множеством факторов (вес самолета и мощность, навигационная информация, ландшафт и данные о высотах точек рельефа местности), чтобы постоянно вычислять положение самолета, время перед ударом, и маневром, требуемым для предотвращения столкновения. Когда система решает, что самолет через 1.5 секунд пройдёт точку невозвращения, а пилот все еще не предпринял никаких действий, она возьмет на себя управление и выполнит автоматический спасательный маневр. Система, разработанная и проверенная за прошлые два десятилетия, уже готова к употреблению на истребителях F-16 и F-22.

http://www.infuture.ru/article/1083
И также в этой статье, с параллельного форума, про пространственную дезориентацию много написано.

 

[sagat]

Я этих уходов и заходов уже выполнил тьму, делать лишний разради домыслов - в чем смысл? Что я нового для себя открою?

В Вашем умении выполнять полеты я нисколько не сомневаюсь. Но Вы ИНСТРУКТОР и обязаны научить экипаж действовать в этих условиях......из своего опыта могу сказать всем кого я вводил в строй показывал как по РЛЭ и как в реальности сделать лучше .....особенно при автоматическом заходе. При освоении ИЛ-86 много было трений с "наукой" многое они изменили по нашему требованию. Вот со стабилизатором сделали мелкие доработки а после катастрофы 86060.... сразу переделали ....сделали как у Вас стаб нельзя переставить противоположно РВ.

На В-737 имеем ДВЕ похожие катастрофы (Казань Ростов) и несколько "приключений" которые закончились удачно. Наверно уже пора кое что поправить ......а не рассказывать про иллюзии

 

[denokan]

На В-737 имеем ДВЕ похожие катастрофы (Казань Ростов)

Они похожи только внешне.

И я уже устал повторять, что похожие катастрофы случались на разных типах, даже на FBW. Сей неудобный факт почему-то стараются не замечать противники психофизиологии.

 

[Sholom]

В Вашем умении выполнять полеты я нисколько не сомневаюсь. Но Вы ИНСТРУКТОР и обязаны научить экипаж действовать в этих условиях......из своего опыта могу сказать всем кого я вводил в строй показывал как по РЛЭ и как в реальности сделать лучше .....особенно при автоматическом заходе. При освоении ИЛ-86 много было трений с "наукой" многое они изменили по нашему требованию. Вот со стабилизатором сделали мелкие доработки а после катастрофы 86060.... сразу переделали ....сделали как у Вас стаб нельзя переставить противоположно РВ.

На В-737 имеем ДВЕ похожие катастрофы (Казань Ростов) и несколько "приключений" которые закончились удачно. Наверно уже пора кое что поправить ......а не рассказывать про иллюзии

Денис должен поправить? Или Вы делегируете Денису право (а заодно и обязанность) напрячь по этому поводу Боинг?

 

[Sholom]

Они похожи только внешне.

И я уже устал повторять, что похожие катастрофы случались на разных типах, даже на FBW. Сей неудобный факт почему-то стараются не замечать противники психофизиологии.

"Почему-то..." Да ни почему. Просто поверить в то, что самолеты бьются в 99% случаев из-за того, что человек сам летать не приспособлен и из-за этого совершает ошибки, которые со стороны кажутся глупыми и не логичными - очень тяжело и очень не хочется. Хочется, чтобы "Человек звучал гордо". А понять, что человек, это всего лишь весьма хрупкий и не очень-то совершенный биологический механизм, этого мы понять не хотим. Не хотим мы понять, что рожденный ходить по земле летать может, но... не всегда долго и не всегда успешно. И никакая техника тут не поможет. Потому, что те, кто летают, они тоже человеки и считают, что звучат гордо. И как только они забывают о том, что электронная и железная хрень, которая под их задницей, приспособлена для полета и оценки его параметров куда лучше их самих, тут-то все и случается. Увы.
В том контексте Высоцкий с его гениальным "Я - Як, истребитель" маленько отстал. Сегодняшний самолет все же главный в полете. А человек нужен для того, чтобы иметь логический придаток к этому куску летающей электроники, который положено задействовать только тогда, когда нужна именно логика, которой у железа нет.

 

[stranger267]

"Почему-то..." Да ни почему. Просто поверить в то, что самолеты бьются в 99% случаев из-за того, что человек сам летать не приспособлен и из-за этого совершает ошибки, которые со стороны кажутся глупыми и не логичными - очень тяжело и очень не хочется. Хочется, чтобы "Человек звучал гордо". А понять, что человек, это всего лишь весьма хрупкий и не очень-то совершенный биологический механизм, этого мы понять не хотим. Не хотим мы понять, что рожденный ходить по земле летать может, но... не всегда долго и не всегда успешно. И никакая техника тут не поможет. Потому, что те, кто летают, они тоже человеки и считают, что звучат гордо. И как только они забывают о том, что электронная и железная хрень, которая под их задницей, приспособлена для полета и оценки его параметров куда лучше их самих, тут-то все и случается. Увы.
В том контексте Высоцкий с его гениальным "Я - Як, истребитель" маленько отстал. Сегодняшний самолет все же главный в полете. А человек нужен для того, чтобы иметь логический придаток к этому куску летающей электроники, который положено задействовать только тогда, когда нужна именно логика, которой у железа нет.

Тут скорее дело не в этом, а дело в уже упомянутой десять раз и деноканом, и амариканским FAA, проблеме потери навыков ручного пилотирования и особенно сканирования приборов из за чрезмерной автоматизации. Правило, говорящее (в FAA) что если за 6 месяцев не сделал минимум 6 инструментальных заходов - навыки считаются потерянными - оно не на пустом месте появилось. А тут еще и директора, которые и полеты без автопилота превратили в полеты с автопилотом, тоже отучают. Именно от сканирования приборов и доверия им. Ну а дальше уже ... иллюзии и все такое прочее и могут проявиться.

 

[Ariec 71]

Здесь большое интересует методическая целесообразность требований флай дубай к заходам на руках. Одно дело автопилот контролировать, совсем иное ручонками стрелки в кучу собирать. Утомляемость имеет место быть, ночь сму не совсем подходящее время для эксгибиционизма.