Катастрофа самолета Boeing 737 Max 8 в Индонезии 29.10.2018 - обсуждение

А в каком из этих эпизодов причиной был MCAS чтобы требовалось искать процедуру на второй строчке титульного листа QRH?
 
Последнее редактирование:
Нуу они пытались. Чесна-чесна. Помогло им это? 4 минуты потрачено на попытку узнать с какой точно скоростью они убьются. Скорее наоборот - разбираясь с индикацией они упустили гораздо более важную задачу - непосредственно управление самолетом. Если бы догадались забить на эти disagree и заняться проблемой стабилизатора - может и спаслись бы.
Вот тут согласен, -1 раздражающий фактор при анализе ситуации, но опять же с оговоркой - если бы они смогли выполнить этот чеклист быстро.
 

Отказ обоих двигателей, как у Салли, считаете менее значимой неисправностью, чем MCAS? И, ведь, ничего, и QRH прочитали, и все живы остались...
 
Вот ты заладил про здравый смысл
Для появления здравого смысла должны быть время подумать - раз, знания систем и процедур - два, навыки - три. Это предотвращает панику в кабине.
Судя по отчету, у экипажа были проблемы во всех трёх компонентах.

Давай прикинем на секунду.

Ты Денис, обычный КВС с налётом 1500 часов слева и 5000 на типе. Летаешь в лоукостере с дурной славой ежедневно и много, бываешь на тренажёре как и все два раза в год. Там же вводился в строй. Уровень инструкторов и подготовки соответствующий.
Пришёл на рейс больным. У тебя справа не самый сильный второй, даже не средний, которого дёрнули в 4 утра на рейс. Самолет проблемный, но технарь уверяет, что всё поправили.
Отказ на взлёте, ты безуспешно пытаешься добиться от коллеги выполнения простейших действий. Ну хоть связь ведёт, и на том спасибо.
Убираете механизацию, начинается непонятное со стабилизатором.
Повернуться к инструктору и попросить совета нельзя, это не тренажёр, ресета тут нет. Инженер не помощник, он тоже не в теме.
Понятно, что коллега не справляется даже с чеклистами, передаёшь ему управление, пусть хоть подержит чуток, пока ты разберёшься. В это время он втыкает самолёт в воду.

Вот тебе и весь здравый смысл до копейки... human performance limitations во всей красе, причём и в экипаже, и в авиакомпании.

Боинг, конечно, красиво прикрылся красивыми и правильными словами в разделе Situations beyond the scope про всяческие sound judgement и captain’s decisions, однако при размышлении по прочтении отчёта мне представляется, что данная ситуация была за пределами возможного для данного конкретного экипажа и данного КВС как ответственного за благополучный исход полёта на данном типе ВС для данного комплекса отказов матчасти.

А уж кто их со вторым так научил и выпустил, и не является ли современная система подготовки пилотов ахиллесовой пятой авиационной индустрии - это вопрос отдельной дискуссии.
 

Вот кстати да, в отличие от птичек и грозы вроде никаких отказов важных самолетных систем нет, разумно вроде покрутить орбиту и разобраться...
 
Ок объясню если так не понятно.
я считаю что Kit. совершенно зря пытается выставить пилотов попавших под отказ MCAS самыми некомпетентными среди всех некомпентентных за всю историю авиации глупым демагогическим приемом "смотрите они даже вторую строчку в QRH найти не смогли". Тем самым он игнорирует:
- недостаточную информированность экипажа о логике работы MCAS, связанную не столько с некомпетентностью сколько с недостатком обучения по этой системе,
- сложность распознания отказа - поведение стабилизатора при отказе MCAS явно выглядит и чувствуется не так же что и при runaway stabilizer, что вкупе с сопутствующими отказами и отсутствием тренировок на такую ситуацию (в отличие от отказа двигателя) может потребовать больше времени на анализ ситуации и выделение ключевого момента чем было у экипажа - конечно по итогу нам видно что те кто бездумно жал кнопку молодец, а кто не жал - нет, но ведь из этого совершенно не следует что бездумно жать кнопку в непонятной ситуации всегда верный выход - правда ведь?
- прекрасное выражение "снятие усилий тримированием - базовый рефлекс пилота" вступает в некоторое противоречие с вопросом "надо ли жать на привычные кнопки когда не понимаешь что происходит?"
- как ни крути но название второй строчки QRH вовсе не отказ MCAS - а ведь именно эта система направила самолет в землю, а не SPEED UNRELIABLE, ALT DISAGREE, AOA DISAGREE, и уж тем более не управляющие действия пилотов.
- я уж не говорю про саму систему MCAS за разработку и сертификацию которой кто-то обязательно должен сесть.
Что же касается Салли на сколько я помню он как опытный пилот пропустил сразу несколько процедур прописанных в инструкциях понимая их бесполезность в данном конкретном случае, а за решение сесть на реку а не лететь к ближайшей полосе (которая была совсем близко) его даже вроде судили. Большой опыт и чутье помогли ему сделать верный выбор, и не в последнюю очередь благодаря большому положительному резонансу и освещению прессой были назначены дополнительные экспертизы доказавшие правильность его действий, но если бы были жертвы и будь судьи более похожими на некоторых здесь комментаторов, он схлопотал бы не героя а срок.
 
Последнее редактирование:
Но что делать-то надо?
Когда мы смотрим на ситуацию под таким углом, даже у тебя, опытного спеца, поставившего себя на место командира того злосчастного рейса, появляется вопрос - а что делать-то надо?
Учиться и менять систему - слишком поздно, уже летим. Вот самолёт, вот отказы, вот небо, вот ноль инфы. Действуй. Ситуация хуже не придумаешь.

Ещё один момент бросился в глаза. Экипаж выпустил закрылки обратно после полной уборки (стр. 21 отчёта 23:22:41), однако автоматическое триммирование происходило и при выпущенной механизации (стр.22 отчёта 23:22:54). То есть для экипажа не было разницы - автоматическое триммирование происходило и с выпущенной механизацией, и с убранной. В одном случае это было «the automatic AND trim activated for 8 seconds at a low speed»,а в другом «the automatic AND trim activated by the Maneuver Characteristic Augmentation System (MCAS)». Что думаешь на эту тему?
 
Я бы перефразировал: вы совершенно зря считаете, что Kit. пытается выставить пилотов попавших под отказ MCAS самыми некомпетентными среди всех некомпентентных за всю историю авиации.

Речь на самом деле идёт о том, что нынешняя система подготовки не гарантирует, что во всех авиакомпаниях в двухчленных экипажах окажется два пилота.

Вы, отчёт-то читали, или так, лишь бы поговорить?

At 23:21:37 UTC, the Captain instructed the FO to perform memory items for airspeed unreliable. The FO did not respond to this request.
...
At 23:23:09 UTC, the Captain commanded “memory item, memory item”.
...
At 23:24:05 UTC, the FO called “Feel Differential Pressure”. Afterwards, the Captain commanded to perform the checklist for air speed unreliable, which was acknowledged by the FO.
...
At 23:24:31 UTC, the FO advised the Captain that he was unable to locate the Airspeed Unreliable checklist.
...
At 23:25:11 UTC, the FO repeated the TE controller instruction to the Captain to fly heading 350°, then informed him that there was no airspeed unreliable checklist.
...
At 23:25:17 UTC, the FO stated “10.1” and began reading the Airspeed Unreliable checklist. Note: The Airspeed Unreliable checklist is on page 10.1 of
the QRH.

At 23:25:27 UTC, the automatic AND trim activated by the Maneuver Characteristic Augmentation System (MCAS) for 2 seconds and was interrupted by the Captain who commanded ANU trim for 6 seconds. The pitch trim recorded 6.19 units.
- первое срабатывание MCAS за весь полёт.

Edit: Хотя нет, там был непонятный эпизод между, но ему, похоже, никто не придал значения:

At 23:22:33 UTC, the flaps reached the fully retracted position and the automatic AND trim was active for about 10 seconds, during which the horizontal stabilizer pitch trim decreased from 6.1 to 3.8 units.

At 23:22:41 UTC, the Captain instructed the FO to select flaps 1 and the DFDR recorded the flaps started to move. Three seconds later, the DFDR recorded the main electric trim moved the stabilizer in the aircraft nose up (ANU) direction for 5 seconds and the pitch trim gradually increased to 4.7 units.

В любом случае, это не MCAS мешал найти второму пилоту, что делать при Airspeed Unreliable.
 
Последнее редактирование:
Что думаешь на эту тему?
STS отработала?

'Что делать?' я уже писал - конструкторам задуматься о целевой аудитории пользователей их продукции. Не исходить из предположений, что пилот спасет самолет, если новомодная фишка откажет. Делать самолёты более защищёнными от дураков в системе подготовки и проверки (и писателей документов).

Что касается самой системы подготовки, то панацеи нет. Но связка MPL+EBT выглядит перспективной.
 
Перефразируем:

А с чего вы взяли, что искать процедуру на второй строчке титульного листа QRH требовалось из-за MCAS?
 
Тоже об этом подумал. Странно, что в отчёте не отражена причина срабатывания. Для экипажа тем самым было неважно убрана механизация или выпущена - всё равно идёт триммирование на пикирование. Возможно поэтому они туда-сюда и гоняли механизацию.

Да я не про индустрию, я про конкретный экипаж. Пока летел, прикинул, сколько у них высыпалось разной противоречивой сигнализации в кабине, и как её раскидать по приоритетам обработки, если сосед по кабине даже чеклист не может найти.
Единственное, что мне пришло в голову:
  • забрать управление, отдать связь
  • попросить PAN-PAN или MAYDAY
  • последовательным отключением вспомогательной автоматики сделать из самолета Цессну,
  • свернуть задатчик высоты в космос, чтобы не отвлекал постоянной сигнализацией,
  • Убрать механизацию и лететь на чистом крыле pitch-power-trim,
  • если будет возможность, дернуть CB Stick Shaker
  • пошагово подключать автоматику, смотря на изменения поведения самолета.
Какие ещё могут быть варианты?
 
Еще раз. Грозы - обходить. В сдвиг - не влезать.
Не надо доводить до абсурда.

Ну первое понятно, а второе. Вот я поймал, на цессне - аэропорт в горах, прогноз сдвига ветра убрали, АСОС репортует ветер 100@7, на торце 9 полосы ветер 270@25, на выравнивании меняется на 100@7. И как в такое _не влезать_ особенно коммерческому рейсу? В прогнозе WS нет, влаги в воздухе нет, сдвиг ветра - есть.

(На мелочи то ладно, дал газ и ушел хоть с выравнивания...)
 
И вот тут то к вам и подкрадется пушной зверек МКАС - Боинг сделал все, чтобы вы в такой ситуации убились...
 
Вы, отчёт-то читали, или так, лишь бы поговорить?
По поводу цитат из отчета... вы как бы это помягче... за деревьями не видите леса.
Если откатиться немного назад то фактически вы у меня спрашиваете зачем в ответ на это:
вы написали это:
Я понятия не имею зачем в каждом из случаев озвученных в посте Avex вам хотелось чтобы 2П искал процедуру указанную во второй строчке титульного листа QRH 737MAX. Что озвучил в ироническом ключе здесь:
Так как иронии вы не уловили - спрошу более прямо:
- А что вообще сподвигло вас задать вопрос про вторую строчку в ответ на перечисление серии катастроф большинство из которых не на Боинге и было связано с явными ошибками пилотирования?
 
Последнее редактирование:
Ты замечательно написал.
Но что делать-то надо?

Ну, дубинкой второго по башке, механизацию на 10, и летишь как на цессне. Самое смешное что оно бы долетело. А вообще, если 2П даже горизонт не держит, то и впрямь, кроме дубинки тут мало чего может помочь.
 
Тут два вопроса:

КВС сам помнил memory items по unreliable speed? Если да, почему он согласился переставлять закрылки?
Почему они вернули с 0 их на 1, а через некоторое время обратно на 0?
 
Нет, конечно.

С чего вы взяли, будто мне это хочется?

Именно это и сподвигло.
 
Указано об активации MCAS 2 раза. На 78 стр. сначала в п.7 "About 2322 UTC the flaps were selected to zero and few seconds later, the automatic trim down command triggered by MCAS became active" и ниже в п.8 "About 2325 UTC, the flaps were selected to zero and remained at zero until the end of recording. The automatic trim down activated repeatedly until the end of the recording". В 23.22:57 закрылки были в положении 1, видимо запись "23:22:54 UTC, the automatic AND trim activated for 8 seconds at a low speed" означал активацию STS. Тем более на стр.196 есть предложение, что "MCAS behaves differently than the STS, it moves horizontal stabilizer at a faster rate."