Расследование завершено Катастрофа самолета Falcon 50EX F-GLSA во Внуково 20.10.2014

Реклама
Возможно, вообще была "сделка с правосудием" - дала нужные показания, без которых в отношении других лиц дело разваливалось - сняли обвинение
Не исключена (уж простите) и политическая составляющая: девушка, стажер, вина копеечная, потеряла ребенка из-за всего этого - а мы ее за решетку. Обыватели не поймут, да и спецы осудят.
Не скрою, сам переживал...
 
поскольку де Маржери с экипажем погиб, спеша домой с некоего совещания у премьера - то вариант, что он погиб скажем мягко "не совсем случайно" (это типичный риск такой должности) - полностью исключать нельзя и поэтому судиться с государсвом этой девочке ой как не резон. Вырвалась из пасти, хоть и с потерями - удача.
 
Управлением по расследованию особо важных дел СКР завершено предварительное следствие по уголовному делу, возбужденному по факту катастрофы в аэропорту Внуково Falcon-5, повлекшей смерть трех членов экипажа и пассажира — главы нефтегазовой компании Total Кристофа де Маржери.

Обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта лицом, в силу выполняемой работы и занимаемой должности обязанным соблюдать эти правила, повлекшее по неосторожности причинение крупного ущерба и смерть более двух лиц, повлекшее по неосторожности крупный ущерб и смерть более двух лиц), предъявлено сотрудникам Внуковского центра организации воздушного движения филиала «Московский центр автоматизированного управления воздушным движением» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД»: руководителю полетов Роману Дунаеву, диспетчеру стартового диспетчерского пункта Александру Круглову, диспетчеру руления Надежде Архиповой, а также работникам аэродромной службы ОАО «Аэропорт Внуково» водителю снегоуборочной машины Владимиру Мартыненко и ведущему инженеру—руководителю смены отдела эксплуатации Владимиру Леденеву.

Falcon разбился при взлете 20 октября 2014 года, столкнувшись со снегоуборщиком, неожиданно выехавшим на полосу. Следствием установлено, что каких-либо неисправностей технических средств, установленных на машине снегоуборщика, не имелось. В результате аварии погибли трое членов экипажа и пассажира — главный исполнительный директор энергетического концерна Total Кристофа де Маржери.

По версии следствия, к катастрофе привели нарушения различных правил и ведомственных инструкций, совершенные обвиняемыми. Впрочем, количество последних к концу расследования сократилось. Так, отметили в СКР, по результатам дополнительного расследования в отношении диспетчера-стажера Внуковского центра ОВД Светланы Кривсун принято решение о прекращении уголовного преследования за отсутствием в ее деянии состава преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 263 УК РФ.

Сегодня обвиняемые и их защитники были уведомлены об окончании следственных действий по уголовному делу, а с 26 января они приступят к ознакомлению с материалами дела. После окончания чтения оно будет направлено в Генпрокуратуру утверждения обвинительного заключения и передачи в суд.
http://kommersant.ru/doc/2900693
 
МАК:
17 мая 2016
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) завершила комплекс работ по расследованию катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA авиакомпании Unijet.

В ходе расследования был проведен весь необходимый объем работ, в том числе: полевой этап расследования, включая составление кроков места авиационного происшествия; расшифровка и анализ записей бортовых и наземных средств объективного контроля, включая данные подсистемы обзора и контроля летного поля А3000; математическое моделирование полета; изучение данных о подготовке специалистов службы УВД, аэродромной службы и членов экипажа, а также о режиме труда и отдыха; анализ систем управления безопасностью полетов в аэропорту Внуково, Внуковском центре ОВД и авиакомпании; изучение медицинских документов и результатов судебно-медицинских исследований; изучение представленных данных о техническом обслуживании и технической эксплуатации самолета.

По результатам работ Комиссией подготовлен проект Окончательного отчета.

В соответствии со Стандартами Международной организации гражданской авиации проект отчета направлен уполномоченным представителям: Бюро по расследованию авиационных происшествий Франции и Управления по безопасности Нидерландов. Указанные государства принимали участие в расследовании.

После получения и рассмотрения комментариев государств Окончательный отчет будет опубликован на официальном сайте МАК в сети Интернет.
 
20 октября 2016
Межгосударственный авиационный комитет (МАК) информирует, что расследование катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA, происшедшей 20 октября 2014 года в аэропорту Внуково, завершено.

По результатам работы комиссией по расследованию подготовлен Окончательный отчет. Бюро по расследованию авиационных происшествий (BEA) Франции и Управление по безопасности (DSB) Нидерландов, принимавшие участие в расследовании, не имеют замечаний к Окончательному отчету.

В ближайшее время, по завершении технических процедур, предусмотренных Стандартами Международной организации гражданской авиации и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, Окончательный отчет по результатам расследования будет опубликован на официальном сайте МАК в сети Интернет.
 
Свежее от МАК:
25 октября 2016
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA, происшедшей 20 октября 2014 года в аэропорту Внуково.

Катастрофа произошла ночью, в условиях тумана, при выполнении экипажем взлета после получения разрешения диспетчера, из-за столкновения со снегоочистителем, совершившим несанкционированный выезд и остановку на ВПП.

Наиболее вероятно, катастрофа стала следствием сочетания следующих факторов [1]:
- отсутствие в документах, определяющих обязанности сотрудников аэродромной службы (руководителя работ на летном поле и водителей спецмашин), порядка действий при потере контроля за спецмашиной и/или ориентировки на летном поле;

- недостаточная эффективность мероприятий по снижению рисков в части несанкционированных выездов на ВПП с учетом особенностей аэродрома, в том числе наличие двух пересекающихся ВПП;

- отсутствие должного контроля со стороны руководителя смены аэродромной службы, в организме которого обнаружен алкоголь, за проведением работ на летном поле: отсутствие доклада службе УВД и запроса водителя снегоочистителя при потере визуального контакта со снегоочистителем;

- нарушение руководителем смены аэродромной службы порядка работы спецмашин: их выезд на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 без запроса и разрешения диспетчера руления;

- нарушение медперсоналом ОАО «Аэропорт Внуково» установленных требований при проведении медицинского контроля водителей спецмашин в части формального (только оценка внешнего вида) проведения обязательного медицинского контроля водителей после окончания смены, что существенно повысило риск употребления водителями алкоголя в рабочее время. Эффективность принятых в аэропорту Внуково мероприятий и системы контроля, направленных на снижение уровня риска, связанного с выполнением водителями спецавтомобилей своих обязанностей в состоянии опьянения, недостаточна.

- отсутствие у водителей снегоочистителей (из-за отсутствия на их спецмашинах соответствующего оборудования), выполняющих работы на летной полосе, возможности непрерывного прослушивания радиообмена на частоте диспетчера старта, что не соответствует требованиям Технологии взаимодействия АС с ВЦОВД;

- потеря водителем снегоочистителя, в организме которого обнаружен алкоголь, ориентировки при выполнении работ на летном поле, приведшая к несанкционированному выезду и остановке на рабочей ВПП. Непринятие им мер по установлению связи с руководителем смены аэродромной службы или специалистами службы УВД при потере ориентировки;

- неэффективная организация работы с подсистемой обзора и контроля летного поля A3000 A-SMGCS во Внуковском ЦОВД, которая привела к управлению воздушным движением специалистов, недостаточно подготовленных к работе с данной системой;

- отсутствие в документах, определяющих Технологию работы специалистов службы УВД Внуковского ЦОВД, рекомендаций по настройке подсистемы обзора и контроля летного поля A3000, в том числе, по включению/выключению предупреждающих линий и сигналов тревоги (как следствие, на рабочих местах диспетчеров СДП и ДПР все сигналы тревоги были выключены), а также по работе с ней, в том числе, по порядку распределения внимания при взлете самолета и действиям персонала при выдаче подсистемой предупреждений и сигналов тревоги;

- подключение второго входа монитора подсистемы обзора и контроля летного поля A3000 на рабочем месте РПА для отображения метеоинформации, что не предусмотрено руководством по эксплуатации подсистемы. При выборе на автоматизированном рабочем месте отображения метеоинформации, радиолокационная информация и световые сигналы тревоги (в процессе аварийного взлета сигнал тревоги был сформирован системой), становятся недоступны для специалиста, находящегося на рабочем месте РПА;

- принятие РПА решения на объединение секторов на рабочих местах диспетчеров Руления и Старта без учета фактического уровня подготовки специалистов службы УВД и возможностей по использованию ими информации системы обзора и контроля летного поля (в должностной инструкции РПА не указаны критерии возможности объединения секторов, в том числе не учтено, что на рабочем месте диспетчера СДП УВ отсутствует техническая возможность настройки подсистемы контроля и обзора летного поля);

- невыполнение диспетчером руления технологии работы в части непринятия действий по предотвращению несанкционированного выезда на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 спецмашин при наличии об этом радиолокационной информации и предупреждений на дисплее системы обзора и контроля летного поля;

- необнаружение диспетчером-инструктором и диспетчером-стажером, осуществлявшей непосредственное УВД под руководством диспетчера-инструктора, двукратного несанкционированного выезда снегоочистителя на рабочую ВПП, в том числе после выдачи экипажу разрешения на взлет (при выдаче разрешения на взлет ВПП была свободна), при наличии об этом радиолокационной информации на дисплее подсистемы обзора и контроля летного поля и, как следствие, отсутствие информирования экипажа о препятствии на ВПП;

- отсутствие в РПП эксплуатанта (авиакомпании «Unijet») на момент авиационного происшествия рекомендаций экипажу по действиям при появлении внешней опасности (например, посторонних объектов на ВПП) в процессе разбега самолета;

- непринятие экипажем мер по прекращению взлета после информации КВС о «машине, которая пересекает дорогу». Отсутствие решения о прекращении взлета было вызвано, вероятно, неоптимальным психо-эмоциональным состоянием экипажа (длительное время ожидания вылета в незнакомом аэропорту и желание как можно быстрее вылететь домой), что могло затруднить экипажу оценку реального уровня опасности при обнаружении снегоочистителя [2] после начала разбега;

- конструктивная особенность самолета Falcon 50EX в части управления носовым колесом (осуществляется только с рабочего места КВС), приводящая при выполнении взлета вторым пилотом к необходимости передачи активного управления на напряженном этапе разбега.

По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

Окончательный отчёт опубликован на интернет-сайте МАК.

Реконструкция АП Falcon 50 F-GLSA Unijet Vnukovo: ВИДЕО

[1] В соответствии с Руководством по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ИКАО (DOC 9756 AN/965), факторы приведены без оценки приоритета. Определение способствующих факторов не предполагает возложение вины или установление ответственности.

[2] Комиссия по расследованию сделала вывод о наблюдении КВС именно снегоочистителя, так как в предполагаемом поле зрения КВС другие движущиеся объекты в этот момент отсутствовали.

Прикрепленные документы:
Особое мнение представителя Росавиации: PDF

Ответ на особое мнение представителя Росавиации: PDF

Особое мнение представителя Госкорпорации по ОрВД: PDF

Ответ на особое мнение представителя Госкорпорации по ОрВД:
PDF

Окончательный отчет:
PDF
 
Последнее редактирование:
Филимон, они там, пожалуй, имели в виду другой авиафорум, где составляющие это слово корни стоят в другом порядке. У нас, слава Богу (не..., слава модераторам), всё более менее спокойно обычно.
 
Реклама
Так и событие крайне редкое и маловероятное, могло произойти только, когда все эти многочисленные факторы сложились воедино и единовременно. Не будь хотя бы одного, ничего не произошло бы.
 
- непринятие экипажем мер по прекращению взлета после информации КВС о «машине, которая пересекает дорогу».
Крайний рубеж не сработал. Имели полную возможность безопасно прекратить взлет...Европейская расслабленность помешала.
 
Да, крайний рубеж не сработал, но и доля его вины наименьшая - не перестраховались. А так-то конечно, могли бы ведь и совсем не улетать из Москвы.
 
Европейская расслабленность помешала.
Недавно произошла подобная ситуация в Китае, там А320 перепрыгнул А330 на взлёте. Какая национальная китайская черта помешала прекратить взлёт? :)
 
Прочитал отчет. Такое впечатление, что тяп-ляп и на авось работали все. И русские, и французы. И диспетчеры, и работники на нерабочей полосе со своим руководителем, и экипаж. И те, кто не нарисовал линии предупреждения на большой крестовине, и те, кто не обращал внимания на предупреждения, а снегоочиститель вообще потерялся и стал по центру крестовины, "чтобы сориентироваться на местности". Это даже странно, как можно было так потеряться в тех знаках и огнях, даже при опьянении. Ну и экипаж имел сто возможностей прекратить взлет - но снова авось и небось... Печальная картина.
 
Экипаж наверняка решил, что он оторвутся значительно раньше, иначе бы прекратили взлет. Скорость была небольшая для гарантированной остановки. Были "нацелены" на взлет.
Да и вообще, в бизнес авиации с airmanship и навыками принятия решения, насколько я наслышан, дела обстоят похуже, чем в авиакомпаниях. Особенно у тех, кто в них никогда не летал.
 
Исходя из этого случая можно написать новый алгоритм действий на разбеге.
Мы начинаем разбег и прекратим взлет на V1, но если полоса будет свободна, мы продолжим взлет.)
 
Последнее редактирование:
Исходя из этого случая можно написать новый алгоритм действий на разбеге.
Мы начинаем разбег и прекратим взлет на V1, но если полоса будет свободна, мы продолжим взлет.)
Так и есть на самом деле. Алгоритм любого взлета или посадки - продолжаем, если не произойдут следующие события:.....
Причем есть несколько рубежей, на которых список этих событий меняется (IAF, FAF, DA на посадке и 80 (100)КТ на взлете. Кроме того в любой момент могут появляться вводные, вроде препятствия или сдвига ветра, которые тоже могут потребовать прекращение захода или взлета.
Кстати, это вообще алгоритм безопасности - продолжать только при соблюдении определенных условий. Принятие решения на вылет, на продолжение полета на аэродром назначения с рубежа ухода - еще примеры.
 
Последнее редактирование:
Прочитал отчет. Такое впечатление, что тяп-ляп и на авось работали все.
Во Внуково только благодаря диспетчерам ничего подобного не случилось раньше с бОльшим количеством жертв. Там одна разметка чего стОит. Знаки расставлены так, что мы в домашнем порту ночами иногда просили машину сопровождения.
Зимой или в дождь вообще рулить невозможно. Аэропортовые машины даже после этого случая носились с нарушениями, лично неоднократно докладывал с их номерами. Что-то поменялось? Нет.
Объявили с помпой о сертификации 06-24 по Cat III. Когда пошли жалобы от пилотов, прикрылись НОТАМом до Cat II. На 01-19 лучше вообще в autoland не заходить. Схема на 24 полосу шедевр танцев между ограничениями и желанием всё-таки нарисовать схему захода.
Худший аэропорт в центральной части России с точки зрения работы.
 
Реклама
Недавно произошла подобная ситуация в Китае, там А320 перепрыгнул А330 на взлёте. Какая национальная китайская черта помешала прекратить взлёт? :)
Это требует отдельного обсуждения: тут есть много от ЧФ, действия экипажа вполне объяснимы. Именно с т.з. human performace.
[HASHTAG]#автоудаление[/HASHTAG]
 
Назад