@tihonov_v_v@mail.ru, неподсудны все государевы люди без исключения. Попробуйте - узнаете.
Не исключена (уж простите) и политическая составляющая: девушка, стажер, вина копеечная, потеряла ребенка из-за всего этого - а мы ее за решетку. Обыватели не поймут, да и спецы осудят.Возможно, вообще была "сделка с правосудием" - дала нужные показания, без которых в отношении других лиц дело разваливалось - сняли обвинение
17 мая 2016
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) завершила комплекс работ по расследованию катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA авиакомпании Unijet.
В ходе расследования был проведен весь необходимый объем работ, в том числе: полевой этап расследования, включая составление кроков места авиационного происшествия; расшифровка и анализ записей бортовых и наземных средств объективного контроля, включая данные подсистемы обзора и контроля летного поля А3000; математическое моделирование полета; изучение данных о подготовке специалистов службы УВД, аэродромной службы и членов экипажа, а также о режиме труда и отдыха; анализ систем управления безопасностью полетов в аэропорту Внуково, Внуковском центре ОВД и авиакомпании; изучение медицинских документов и результатов судебно-медицинских исследований; изучение представленных данных о техническом обслуживании и технической эксплуатации самолета.
По результатам работ Комиссией подготовлен проект Окончательного отчета.
В соответствии со Стандартами Международной организации гражданской авиации проект отчета направлен уполномоченным представителям: Бюро по расследованию авиационных происшествий Франции и Управления по безопасности Нидерландов. Указанные государства принимали участие в расследовании.
После получения и рассмотрения комментариев государств Окончательный отчет будет опубликован на официальном сайте МАК в сети Интернет.
25 октября 2016
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA, происшедшей 20 октября 2014 года в аэропорту Внуково.
Катастрофа произошла ночью, в условиях тумана, при выполнении экипажем взлета после получения разрешения диспетчера, из-за столкновения со снегоочистителем, совершившим несанкционированный выезд и остановку на ВПП.
Наиболее вероятно, катастрофа стала следствием сочетания следующих факторов [1]:
- отсутствие в документах, определяющих обязанности сотрудников аэродромной службы (руководителя работ на летном поле и водителей спецмашин), порядка действий при потере контроля за спецмашиной и/или ориентировки на летном поле;
- недостаточная эффективность мероприятий по снижению рисков в части несанкционированных выездов на ВПП с учетом особенностей аэродрома, в том числе наличие двух пересекающихся ВПП;
- отсутствие должного контроля со стороны руководителя смены аэродромной службы, в организме которого обнаружен алкоголь, за проведением работ на летном поле: отсутствие доклада службе УВД и запроса водителя снегоочистителя при потере визуального контакта со снегоочистителем;
- нарушение руководителем смены аэродромной службы порядка работы спецмашин: их выезд на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 без запроса и разрешения диспетчера руления;
- нарушение медперсоналом ОАО «Аэропорт Внуково» установленных требований при проведении медицинского контроля водителей спецмашин в части формального (только оценка внешнего вида) проведения обязательного медицинского контроля водителей после окончания смены, что существенно повысило риск употребления водителями алкоголя в рабочее время. Эффективность принятых в аэропорту Внуково мероприятий и системы контроля, направленных на снижение уровня риска, связанного с выполнением водителями спецавтомобилей своих обязанностей в состоянии опьянения, недостаточна.
- отсутствие у водителей снегоочистителей (из-за отсутствия на их спецмашинах соответствующего оборудования), выполняющих работы на летной полосе, возможности непрерывного прослушивания радиообмена на частоте диспетчера старта, что не соответствует требованиям Технологии взаимодействия АС с ВЦОВД;
- потеря водителем снегоочистителя, в организме которого обнаружен алкоголь, ориентировки при выполнении работ на летном поле, приведшая к несанкционированному выезду и остановке на рабочей ВПП. Непринятие им мер по установлению связи с руководителем смены аэродромной службы или специалистами службы УВД при потере ориентировки;
- неэффективная организация работы с подсистемой обзора и контроля летного поля A3000 A-SMGCS во Внуковском ЦОВД, которая привела к управлению воздушным движением специалистов, недостаточно подготовленных к работе с данной системой;
- отсутствие в документах, определяющих Технологию работы специалистов службы УВД Внуковского ЦОВД, рекомендаций по настройке подсистемы обзора и контроля летного поля A3000, в том числе, по включению/выключению предупреждающих линий и сигналов тревоги (как следствие, на рабочих местах диспетчеров СДП и ДПР все сигналы тревоги были выключены), а также по работе с ней, в том числе, по порядку распределения внимания при взлете самолета и действиям персонала при выдаче подсистемой предупреждений и сигналов тревоги;
- подключение второго входа монитора подсистемы обзора и контроля летного поля A3000 на рабочем месте РПА для отображения метеоинформации, что не предусмотрено руководством по эксплуатации подсистемы. При выборе на автоматизированном рабочем месте отображения метеоинформации, радиолокационная информация и световые сигналы тревоги (в процессе аварийного взлета сигнал тревоги был сформирован системой), становятся недоступны для специалиста, находящегося на рабочем месте РПА;
- принятие РПА решения на объединение секторов на рабочих местах диспетчеров Руления и Старта без учета фактического уровня подготовки специалистов службы УВД и возможностей по использованию ими информации системы обзора и контроля летного поля (в должностной инструкции РПА не указаны критерии возможности объединения секторов, в том числе не учтено, что на рабочем месте диспетчера СДП УВ отсутствует техническая возможность настройки подсистемы контроля и обзора летного поля);
- невыполнение диспетчером руления технологии работы в части непринятия действий по предотвращению несанкционированного выезда на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 спецмашин при наличии об этом радиолокационной информации и предупреждений на дисплее системы обзора и контроля летного поля;
- необнаружение диспетчером-инструктором и диспетчером-стажером, осуществлявшей непосредственное УВД под руководством диспетчера-инструктора, двукратного несанкционированного выезда снегоочистителя на рабочую ВПП, в том числе после выдачи экипажу разрешения на взлет (при выдаче разрешения на взлет ВПП была свободна), при наличии об этом радиолокационной информации на дисплее подсистемы обзора и контроля летного поля и, как следствие, отсутствие информирования экипажа о препятствии на ВПП;
- отсутствие в РПП эксплуатанта (авиакомпании «Unijet») на момент авиационного происшествия рекомендаций экипажу по действиям при появлении внешней опасности (например, посторонних объектов на ВПП) в процессе разбега самолета;
- непринятие экипажем мер по прекращению взлета после информации КВС о «машине, которая пересекает дорогу». Отсутствие решения о прекращении взлета было вызвано, вероятно, неоптимальным психо-эмоциональным состоянием экипажа (длительное время ожидания вылета в незнакомом аэропорту и желание как можно быстрее вылететь домой), что могло затруднить экипажу оценку реального уровня опасности при обнаружении снегоочистителя [2] после начала разбега;
- конструктивная особенность самолета Falcon 50EX в части управления носовым колесом (осуществляется только с рабочего места КВС), приводящая при выполнении взлета вторым пилотом к необходимости передачи активного управления на напряженном этапе разбега.
По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.
Окончательный отчёт опубликован на интернет-сайте МАК.
Реконструкция АП Falcon 50 F-GLSA Unijet Vnukovo: ВИДЕО
[1] В соответствии с Руководством по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ИКАО (DOC 9756 AN/965), факторы приведены без оценки приоритета. Определение способствующих факторов не предполагает возложение вины или установление ответственности.
[2] Комиссия по расследованию сделала вывод о наблюдении КВС именно снегоочистителя, так как в предполагаемом поле зрения КВС другие движущиеся объекты в этот момент отсутствовали.
Прикрепленные документы:
Особое мнение представителя Росавиации: PDF
Ответ на особое мнение представителя Росавиации: PDF
Особое мнение представителя Госкорпорации по ОрВД: PDF
Ответ на особое мнение представителя Госкорпорации по ОрВД: PDF
Окончательный отчет: PDF
Крайний рубеж не сработал. Имели полную возможность безопасно прекратить взлет...Европейская расслабленность помешала.- непринятие экипажем мер по прекращению взлета после информации КВС о «машине, которая пересекает дорогу».
Недавно произошла подобная ситуация в Китае, там А320 перепрыгнул А330 на взлёте. Какая национальная китайская черта помешала прекратить взлёт?Европейская расслабленность помешала.
Так и есть на самом деле. Алгоритм любого взлета или посадки - продолжаем, если не произойдут следующие события:.....Исходя из этого случая можно написать новый алгоритм действий на разбеге.
Мы начинаем разбег и прекратим взлет на V1, но если полоса будет свободна, мы продолжим взлет.)
Во Внуково только благодаря диспетчерам ничего подобного не случилось раньше с бОльшим количеством жертв. Там одна разметка чего стОит. Знаки расставлены так, что мы в домашнем порту ночами иногда просили машину сопровождения.Прочитал отчет. Такое впечатление, что тяп-ляп и на авось работали все.
Это требует отдельного обсуждения: тут есть много от ЧФ, действия экипажа вполне объяснимы. Именно с т.з. human performace.Недавно произошла подобная ситуация в Китае, там А320 перепрыгнул А330 на взлёте. Какая национальная китайская черта помешала прекратить взлёт?