Результаты расследования катастрофы самолёта CASA C-295M 13-й транспортной авиаэскадрильи ВВС Польши (борта 019-чёрного) близ авиабазы Мирославец (12-й авиабазы, Польша, Западно-Поморское воеводство) 23 января 2008 г.
Буду выкладывать кусками, ибо многабукаф.
По разным причинам долго не доходили руки до этого отчёта, прошу пардону.
Часть 1 - окончание.
* * * * *
Вероятно, КВС, считывая показания барометрического высотомера, воспринимал их как высоту с учётом давления, приведённого к уровню моря (QNH).
Чтобы вычислить высоту над уровнем аэродрома, из показаний высотомера необходимо вычесть превышение аэродрома над уровнем моря, которое составляет 500 футов (ок. 150 м). Следуя такой логике, пилот мог допустить, что самолёт находится на высоте 158 футов (ок. 50 м). В действительности же он находится на высоте 658 футов (200 м).
В тот момент, когда самолёт находился над лётным полем, диспетчер посадки повторно запросил экипаж, видят ли они огни [подхода и ВПП], и получил ответ:
«Аэродром под нами, усильте/теперь видим огни, 050» (выделенная часть записи частично неразборчива).
Из показаний свидетелей явствует, что самолёт пролетел над лётным полем правее ВПП, в облаках. Уход на второй круг был выполнен левым разворотом с одновременным набором высоты.
В ходе разворота на курс, обратный посадочному, диспетчер посадки дал экипажу команду перейти на связь с диспетчером подхода, однако не указал частоту последнего. После этого диспетчер посадки снова сменил рабочее место, перейдя с пульта диспетчера точного захода обратно за пульт диспетчера посадки. В это время экипаж самолёта включил автопилот.
Пилот, связавшись с ДП на его частоте, сообщил, что выполняет разворот на курс, обратный посадочному, с набором высоты 2000 футов с учётом QNH 1021 гПа. Получив это сообщение, ДП
впервые скорректировал указанные экипажем значения атмосферного давления, изменив их на QNH 1027 гПа и QFE 1008,9 гПа. На удалении 20 км от порога ВПП ДП дал команду выполнить разворот на посадочный курс. Капитан Кузьма начал разворот, и после выхода самолёта на посадочный курс 304° капитан Смычиньский, осуществлявший радиосвязь, проинформировал ДП, что держит высоту 2500 футов (762 м); это может свидетельствовать о том, что он считывал высоту по своему указателю высотомера, на котором было выставлено QNH 1027 гПа. ДП не выяснил наверняка, по какой причине экипаж указывает истинную высоту полёта, отличающуюся на 500 футов от доложенной ранее высоты 2000 футов. По всей видимости, он не сообразил, по какому давлению (QFE или QNH) экипаж определяет высоту.
После выполнения экипажем разворота на посадочный курс ДП дал команду перейти на связь с диспетчером посадки, на этот раз указав частоту 118,575 МГц. На удалении 16 км от порога ВПП диспетчер посадки впервые за этот заход дал команду изменить курс на глиссаде. Из радиообмена следует, что диспетчером посадки не осознавал, что ВС сносит боковым ветром со скоростью ок. 12 м/сек. Об этом говорит доклад экипажа на удалении 16 км:
«Шестнадцать, курс триста, постоянно уклоняешься вправо, я не знаю, почему туда».
На удалении 12 км от порога ВПП диспетчер посадки дал команду на выполнение окончательного снижения. В дальнейшем он сосредоточил внимание на индикаторе, на котором отображалось положение отметки самолёта относительно оси ВПП, и всё это время корректировал только магнитный курс самолёта.
Снижение в направлении ДПРМ проходило при непрерывной коррекции курса (довороте влево). Об этом свидетельствует очередная информация, переданная экипажу диспетчером посадки:
«Курс 290, курс 290, ты всё время идёшь правее [оси ВПП], удаление 8 км, на глиссаде».
По-видимому, информация о том, что ВС находится на «правильной» глиссаде, выдавалась в эфир без анализа информации о его положении на посадочной прямой, отображаемой на индикаторе ПРЛ. На участке полёта от расстояния в 7 км от порога ВПП диспетчер посадки, по-видимому, уже не анализировал информацию о снижении самолёта с индикатора посадочного радиовысотомера (ПРВ), т.к. его внимание было целиком сосредоточено на положении отметки самолёта на индикаторе курса. Из восстановленного радиообмена явствует, что на отрезке от 8 км до 4 км от порога ВПП (т.е. вплоть до ДПРМ) диспетчер посадки шесть раз давал команду о смене курса (довороте влево) с целью вывести самолёт на ось посадочной прямой (т.е. ВПП), при этом подтверждая, что самолёт «правильно идёт по глиссаде».
Из показаний подпоручика Боняковского следует, что на удалении 6 км от порога ВПП экипаж снова вывел машину на ось ВПП, и до удаления 2 км самолёт снижался по всем правилам, находясь на курсе и на глиссаде. Однако из расшифровки данных МСРП явствует, что самолёт, начиная с удаления 6,5 км, систематически уходил выше глиссады и на удалении 6 км это превышение составляло уже около 50 м.
На удалении 4 км от порога ВПП, что соответствует проходу ДПРМ, самолёт согласно поступившей от диспетчера посадки информации находилсь на курсе и на глиссаде. Однако по записям МСРП высота его полёта составляла 920 футов (280 м), т.е. на 80 м выше глиссады. После прохода ДПРМ экипаж получил от диспетчера посадки следующее распоряжение:
«Курс 306, 306, чуть-чуть подкорректируй вправо», а 8 секунд спустя – следующее распоряжение:
«На глиссаде, удаление три пятьсот (т.е. 3,5 км –
Прим. перев.)
, и берите курс 304». Пилот подтвердил это, передав:
«Вышли на [курс] 304». На удалении 2800 м, когда самолёт был на высоте 850 футов (ок. 260 м), диспетчер посадки запросил:
«Сейчас идёшь идеально по оси [ВПП], по глиссаде, [полосу] видишь?». В действительности же самолёт находился на 120 м выше глиссады. Четыре секунды спустя пилот ответил:
«Нет, пока огней не вижу».
Далее, спустя четыре секунды после получения сообщения диспетчера:
«Удаление 2000, на курсе, на глиссаде» капитан Кузьма самостоятельно ввёл поправки в курс с помощью верньера коррекции курса (HG, т.е. heading), инициировав тем самым крен самолёта влево. Когда крен достиг 6,7°, пилот отключил автопилот кнопкой на штурвале и взял управление на себя, вероятно, готовясь к ожидаемому выходу из облаков и посадке. До столкновения с землёй оставалось около 12 секунд. Согласно записям МСРП, самолёт в тот момент находился на высоте 760 футов (ок. 230 м) и приборная скорость по откалиброванному указателю скорости (CAS – calibrated airspeed) составляла 137 узлов (253 км/ч –
Прим. перев.). Предположительно как раз в тот момент, когда самолёт вошёл в слоистые облака, пилот получил команду:
«И курс 300, 300». Левый крен самолёта увеличился до 19°. Вероятно, капитан Кузьма, осознавая, что самолёт уже близко от порога ВПП, хотел побыстрее выйти на предписанную траекторию (глиссаду).
Крен самолёта также мог быть вызван незначительным кренящим моментом, возникшим при отключении автопилота. Пилот инициировал смену курса помощью верньера HG, а исполнительный механизм автопилота отклонил элероны на 9°, вызвав быстрый рост крена, что в момент отключения АП (при крене 6,7°) могло спровоцировать его увеличение до 19°. Пилот отреагировал на возникший крен, уменьшив угол отклонения элеронов поворотом штурвала вправо, но уменьшив его всего приблизительно до 4°. Для того, чтобы остановить возрастание угла крена, ему следовало отклонить элероны в противоположную сторону (т.е. за нейтральное положение).
С этого момента началось постепенное увеличение угла крена со скоростью 5-6°/сек, которое пилот не контролировал по приборам.
Весьма вероятно, что, начиная с 9-й секунды до столкновения самолёта с землёй, после получения информации от диспетчера
«Курс 300, удаление [один] километр» и капитан Кузьма, и остальные члены экипажа смотрели вовне кабины, сосредоточившись исключительно на визуальном поиске огней подхода и ВПП. В это время никто из них не следил за показаниями авиагоризонта.
Самолёт, оставшись без контроля со стороны экипажа, увеличивал крен с одновременным уклоением влево.
Через две секунды после отключения автопилота экипаж, как и во время предыдущего захода, увеличил мощность двигателей, переместив РУДы из положения 53° в положение 72° по УПРТ – вероятно, желая подстраховаться на случай повторного ухода на второй круг.
Как раз в это время самолёт вследствие постепенного уменьшения подъёмной силы, вызванного сильным креном, начал постепенно опускать нос. В течение последующих нескольких секунд шло дальнейшее нарастание крена с одновременным интенсивным снижением и ростом путевой скорости вследствие увеличения режима работы двигателей и угла наклона (т.е. тангажа –
Прим. перев.).
При превышении угла крена 40° (что и произошло за 8 секунд до столкновения с землёй) должна срабатывать звуковая сигнализация СРПБЗ «Крен велик» (Bank angle). Поскольку звуковая сигнализация была отключена, экипаж не получил предупреждения об опасной ситуацию
Команда
«Курс 300, удаление [один] километр», по всей видимости, была подана диспетчером без уточнения положения самолёта по индикаторам (РЛС и ПРВ –
Прим. перев.).
На дальнейшем этапе полёта экипаж, не контролируя пространственное положение самолёта, непреднамеренно допустил дальнейшее нарастание крена, который на конечном этапе составил 76°. Одновременно тангаж самолёта достиг 21°. Самолёт ударился левым полукрылом о землю при путевой скорости 175 узлов (323.75 км/ч) CAS, двигаясь курсом 220° (т.е. с отклонением 84° от посадочного курса).
Экипаж не предпринял никаких действий, адекватных возникшей ситуации, поскольку, вероятно, до самого конца не осознавал пространственного положения самолёта.
За две секунды до столкновения самолёта с землёй диспетчер посадки передал экипажу ещё одну команду (
«[Курс] 304, находишься на оси [ВПП]»), которая, впрочем, осталась без ответа. Рассчитанное диспетчером положение самолёта, вероятнее всего, было вычислено по контролю времени полёта, а не по отметкам на индикаторах.
В 19.07 самолёт врезался в землю на удалении 1300 м от порога ВПП и в 320 м левее её оси.
6) Телесные повреждения
Травмы...............................Экипаж.....Пассажиры.....Прочие лица
Со смертельным исходом.........4..............16...................–
Тяжёлые...............................–...............–.....................–
Лёгкие/отсутствуют...............–...............–.....................–
В результате столкновения самолёта с землёй, от полученных обширных сочетанных травм погибли на месте все находившиеся на борту.
---------- Добавлено в 00:09 ----------
7) Дополнительные сведения
- Комиссией установлено, что за 30 минут до АП дежурный Центра гидрометеорологии Вооружённых сил Республики Польши (ЦГ ВС РП) майор Хенрик Гжейдак в телефонном разговоре спросил старшего оперативного дежурного Центра воздушных операций (ЦВО; в оригинале СОР – Centrum Operacji Powietrznych) подполковника Марка Соловянюка, каков метеоминимум для посадки самолётов типа CASA C-295M, высказав предположение, что это НГО 100 м и видимость 1 км. Старший ОД подтвердил эти значения. Позднее м-р Гжейдак констатировал, что условия (метеоминимум) 60x800 м, прописанные в напечатанном Центром перечне, «годятся скорее для взлёта в Кшесинах, поскольку в Мирославце сейчас НГО 90 м (а временами 80 и хорошая видимость)». Старший ОД подтвердил метеоусловия – НГО 90 м и видимость 4 км, на что м-р Гжейдак ответил: «Пилот должен принять решение (о посадке/уходе – Прим. перев.), но чтобы он знал – лучше пусть летит [на запасной аэродром] в Щвидвин, поскольку Мирославец ему не годится – слишком низкая НГО. Если так, тогда метеоусловия хуже его метеоминимума.» Старший ОД ответил: «Сейчас разберусь, что и как».
При следующем телефонном разговоре в 18.43 ОД заявил: «Слушай, [там метеоминимум] 60x800, там КГС есть», на что дежурный ЦГ ВС РП прокомментировал: «Но это ты видишь, а в полётах тут было хреново…». Затем, по поручению старшего ОД, его помощник связался по телефону с КДП авиабазы Мирославец и запросил метеоминимум аэродрома, на что ему ответили: 60x800 м. Однако руководитель полётов не обратил внимания на тот факт, что указанный метеоминимум действителен для захода по КГС, что может говорить о его неосведомлённости в этой области.
Из анализа вышеприведённых переговоров следует, что, если бы обмен информацией о метеоминимуме аэродрома Мирославец был корректным, экипаж самолёта CASA C-295M и службы УВД могли бы соответствующим образом подготовиться к ночному заходу на посадку в СМУ.
Из обязанностей должностных лиц дежурной службы ЦВО следует, что старший ОД обязан следить за погодными условиями в плане безопасности выполнения полётных заданий.
- Наземная курсоглиссадная система и система дальнометрирования (ILS/DME) аэродрома Мирославец не работала (была неисправна). Информация об этом содержалась в издании «Перечень №88». Система была смонтирована в 2001 г., но так и не принята в эксплуатацию по причине повторяющихся отказов. 29 октября 2001 г. система была принята у представителей компании Thales ATM. В ходе приёмки была выявлена неисправность аппаратуры. По этому поводу был составлен и подписан протокол, согласно которому стороны договорились об устранении дефектов до конца ноября 2001 г. Неисправности в срок устранены не были. Начались проблемы с гарантийным ремонтом аппаратуры у изготовителя. Эксплуатант по договорённости с 1-й материально-технической базой МНО Польши (г. Торунь) попытался устранить неисправность КГС. Первый гарантийный ремонт силами изготовителя (компании Thales ATM) проходил 10-12 мая 2002 г. В ходе его устранили часть неисправностей, однако полностью наладить аппаратуру так и не удалось. В последующие годы предпринимались попытки наладить оборудование силами 1-й МТБ; её действия заключались в замене неисправных блоков и отправке их изготовителю. По всей видимости, анализа причин неисправностей не проводили, ограничиваясь только «латанием дыр» по мере их возникновения.
Аппаратура по-прежнему остаётся неисправной. В текущем году для 1-й МТБ выделены средства в размере 1,4 млн. злотых на закупку запасных частей для КГС. Торги по их доставке находятся в стадии реализации. Документация, подтверждающая вышеупомянутые действия по службе КГС на авиабазе Мирославец, находится в приложении №3.1.
- Предписания начальника Инспектората МНО по БП касательно устранения проблем по итогам проверки, проведённой 16-19 октября 2007 г. в 12-й авиационной базе и 8-й тактической авиаэскадрилье, были выполнены, за исключением внесения в Инструкции по эксплуатации аэродрома Мирославец дополнений в данные по некоторым самолётам, стоящим на вооружении ВВС Польши (в частности, CASA C-295M). Метеоминимум аэродрома для самолёта CASA C-295M обозначен сноской «**минимум аэродрома», однако нигде больше этот метеоминимум не записан. Сделана только карандашная пометка «как для Ан-26», но официального подтверждения этому нет. Поправки были внесены в [имеющийся на базе Мирославец] экземпляр издания «Перечень №88» без согласования с командованием ВВС и командованием Службы УВД Вооружённых сил Республики Польши.
2. ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ
1) Описание места падения и повреждений ВС
Столкновение самолёта с землёй произошло в лесистой местности удалении ок. 1300 м от порога ВПП и в 320 м левее её оси. Непосредственно перед столкновением самолёт двигался со скольжением на левое полукрыло по траектории под углом ок. 25° к земле курсом 220° (т.е. с отклонением 84° от посадочного курса) с путевой скоростью 148 узлов (272 км/ч) относительно земли. Расчётная вертикальная скорость снижения составила ок. 35 м/сек. Столкновение с землёй произошло с креном 76° и тангажом –21°. Законцовка левого полукрыла длиной ок. 4,6 м отломилась и отлетела на 58 м по ходу движения и вправо от места первого касания земли. После того, как самолёт пролетел ещё 16 м, оставшаяся часть левого полукрыла ударилась о железнодорожную насыпь. Непосредственно за ж/д путями произошло столкновение с землёй левой силовой установки и кабины экипажа, дальнейшее перемещение самолёта и полное разрушение левого полукрыла, левого борта фюзеляжа и вырыв левых стоек шасси. Левый двигатель вкупе с узлами крепления (моторамой) оторвался от левой мотогондолы и пролетел ок. 20 м вперёд от места удара лопастей винта о землю. Центроплан с правым полукрылом и правой СУ оторвался от конструкции и пролетел над скользящим по земле фюзеляжем, ударяясь по пути о деревья. В результате правое полукрыло и центроплан упали на землю «вверх ногами» слева от места, где остался фюзеляж. От правого двигателя отделились редуктор и втулка винта и упал сразу за центропланом, а сам двигатель – на 18 м дальше. Остальная часть фюзеляжа ударилась о деревья и осталась лежать примерно в 34 м от железнодорожных путей. Хвостовая часть фюзеляжа с хвостовым оперением и грузовой рампой при столкновении с деревьями разломилась в плоскости узлов навески рампы. Затем она отделилась, перевернулась на левый борт и осталась лежать под прямым углом к средней части фюзеляжа. При столкновении с землёй самолёт срубил или повалил семь деревьев диаметром 20-30 см.
Подробное описание места падения и повреждений самолёта находится в приложении №4 «Авиационная техника и её эксплуатация».
2) Сведения о пожаре, взрывчатых веществах и боевых средствах
а) пожар:
При разрушении конструкции произошло разделение топливной системы и разрыв обшивки крыльевых топливных баков. Распылённое топливо вспыхнуло от соприкосновения с горячими частями двигателей либо в результате короткого замыкания в электропроводке. В результате пожара выгорели центроплан, правое полукрыло и частично фюзеляж самолёта. В тушении пожара были задействованы два расчёта военной пожарной службы из 12-й авиабазы и два расчёта добровольной пожарной дружины из Мирославца. В итоге длившейся около часа операции по тушению пожар был ликвидирован.
б) взрывчатые вещества:
Противопожарная система самолёта включала в себя два огнетушителя зав. №33700028-1 со встроенными пиропатронами (пиротехническими клапанами – Прим. перев.). Баллоны огнетушителей вкупе с пиропатронами были найдены на месте катастрофы и переданы в Центральные мастерские авиационного вооружения и электроники (авиабаза Модлин) с целью утилизации.
в) вооружение:
Самолёт не имел вооружения.
3) Бортовое спасательное оборудование и действия авиационной поисково-спасательной службы
а) возможность выживания при АП:
Кроме ремней безопасности на креслах экипажа и пассажирских сиденьях, самолёт CASA C-295M никакими спасательными системами не оборудован. При осмотре обломков самолёта установлено, что в момент столкновения с землёй экипаж и как минимум 10 пассажиров были пристёгнуты ремнями безопасности. Складное сиденье борттехника было в разложенном состоянии и зафиксировано замками.
Учитывая величину сил, возникших при столкновении самолёта с землёй, в сложившейся ситуации у находившихся на борту самолёта не было шансов выжить.
б) оснащение спасательными средствами:
Аварийная радиостанция А06Т (зав. №94N6576) включилась, но не подавала сигнала по причине обрыва фидера в ходе АП.
в) система аварийного покидания самолёта:
Самолёт CASA C-295M оборудован аварийными выходами. В сложившейся ситуации они не были задействованы (все выходы были закрыты и их замки заблокированы).
(продолжение следует - часть 2)